The purpose of this study was to investigate the effect of expressive writing therapy on care-burden and psychological wellbeing on individuals who had been caring for family member battling cancer. Thirty-four family caregivers were assigned to two groups; an expressive writing therapy(EWT) group and a control group with no interventions. EWT group wrote about topics related to their care-giving experiences, including thoughts and feelings four times for at least 15 minutes. Repeated measure ANOVA was conducted to analyze the treatment effect. The results showed that the EWT group had significant reduction in care-burden and improvement in psychological wellbeing after the treatment compared to the control group. This study suggests that writing about the care-giving experience, emotion and thought allowed caregivers to partly cope with the care-burden and to gain psychological wellbeing. Lastly, the limitation and the significance of this study was discussed.
서울 소재의 C대학 학생 커뮤니티와 인터넷 포털사이트의 암환자 가족원 커뮤니티에 공지를 하여 암환자 가족원을 가진 학생 및 가족원들을 모집한 후, 연구에 대한 설명을 듣고 연구에 참여하기로 동의한 사람을 대상으로 연구를 진행하였다. 여기서 암환자 가족원이란 의료기관에서 암을 진단받은 가족원, 즉 조부모, 부모나 형제를 의미한다. 함께 살거나 직접적으로 돌봄에 관여하는 친척인 경우도 범주에 포함시켰다. 연구 참여자 수는 총 34명이었으며, 남자가 6명, 여자가 28명이었다.
돌봄 부담감. Zarit 등(1979), Novak과 Guest(1989)가 개발한 도구를 이숙자(1993)가 번안한 것을 사용하였다. 척도의 내용은 시간부담감, 자기발전 부담감, 신체적 부담감, 사회적 부담감, 정서적 부담감, 경제적 부담감의 6가지 영역으로 나누어져 있다. 5점 리커트 척도로 측정하며, 총 30문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서의 내적 일치도는 .92이었다.
심리적 안녕감. 심리적 안녕감을 측정하기 위해 Ryff(1989)가 개발한 심리적 안녕감 척도(Psychological Well-Being Scale: PWBS)를 김명소, 김혜원, 차경호(2001)가 번안하여 문항분석을 통해 46문항으로 줄인 것을 사용하였다. 이 척도에서는 심리적 안녕감의 구조를 자기수용, 타인과 의 긍정적 관계, 자율성, 환경지배력, 삶의 목적, 개인적 성장의 6가지 차원으로 나누며, 총 46문항의 6점 리커트 척도로 구성되어 있다. 본 연구에서의 내적 일치도는 .94이었다.
실험에 참여하기로 동의한 연구 참여자를 동의한 순서대로 처치집단과 통제집단에 할당하였다. 회기에 앞서 처치집단에 글쓰기 치료의 방법과 유의점에 대한 간단한 교육을 실시하고 참가 동의서를 받았다.
처치집단은 최소 15분 이상 자신의 암환자 돌보기 경험에 대한 글쓰기를 하도록 지시받았다. Pennebaker(1997)는 15-30분간 3-5일에 걸친 글쓰기 방법을 제안하였으며, 국내에서 실시된 대부분의 연구에서도 15-30분간의 글쓰기 방법이 사용되었다(박효정, 홍창희, 2010; 오현자, 김교헌, 2009). 본 연구의 참여자는 자신이 처한 상황으로 인해 연구에 참여하는데 심적 부담감을 느낄 수 있으므로 15분을 최소 글쓰기 시간으로 정하였다. 글쓰기의 내용은 암환자인 가족원을 돌보았던 경험과 그 경험에서 비롯된 정서와 사고, 그와 관련하여 다른 가족원과 겪었던 일 등, 돌봄 경험과 관련된 것이었다. 글쓰기를 하는 동안 돌봄 경험과 관련한 핵심적인 이야기를 쉽게 이끌어내고, 참가자마다 각기 다른 형식과 내용의 글을 씀으로써 처치 효과가 달라질 가능성을 줄이기 위하여 마지막 회기를 제외한 나머지 회기에서는 특정한 주제와 형식을 제시하였다. Baikie와 Wilhelm(2005)은 표현적 글쓰기의 긍정적 효과를 밝히지 못한 연구는 대상이 되는 특정한 사건과 관련한 정서와 사고를 충분히 표현하도록 하는 지시문이 부재하였기 때문이라고 제안하였다. 글쓰기를 할 때 감정과 사고를 함께 다룰 경우 심리적 안녕감 증진과 분노 저하에 있어 가장 큰 효과를 보였다는 연구 결과(Barclay & Skarlicki, 2009)를 함께 고려할 때, 글쓰기의 대상에 맞춰 감정과 사고를 포함한 글쓰기를 할 수 있도록 지시문을 특성화, 구체화 시키는 것이 효율적일 것으로 생각되었다. 글쓰기 회기 동안 제시된 주제는 ‘문장 완성하기’, ‘인물묘사하기’, ‘대화하기’, ‘자유롭게 쓰기’이며, 글쓰기 치료 워크북인 ‘저널치료의 실제(Adams, 2006a)’을 참고하여 암환자 가족원에게 적용될 수 있도록 연구자가 구체화하여 수정한 것이다. 표 1은 프로그램의 매 회기 주제와 내용이다.
[표 1.] 표현적 글쓰기 프로그램에서 주어진 주제와 내용
표현적 글쓰기 프로그램에서 주어진 주제와 내용
표현적 글쓰기 프로그램에 참가하는 방법은 두 가지였다. 첫째는 실험실로 방문하여 글을 쓰는 방법이며, 둘째는 이메일로 주제를 전송받은 후 그날 안으로 글을 작성하여 연구자의 메일로 답신을 하는 방법이었다. 손으로 글을 쓰는 것과 타자로 글을 치는 방법 간에 의미 있는 차이가 없다는 연구결과(Brewin & Lennard, 1999)를 바탕으로, 참여자가 원하는 방식을 선택하도록 하였다. 실험실을 방문한 경우는 8건, 이메일로 작성한 경우는 10건이었다.
선행연구에서 보통 4일 연속으로 글쓰기가 수행되었기에 본 연구에서도 가능한 한 프로그램이 진행되는 4일 동안 연속하여 글을 쓰도록 하였다. 하지만 참여자의 개인적인 사정으로 인해 4일 연속의 글쓰기가 불가능할 경우에는 다음과 같이 대처하였다. 실험실을 방문하여 글을 쓰는 경우에 는 참가가 불참한 날의 주제를 숙제 형식으로 제공하거나 방문이 가능한 다른 날을 선택하도록 하였다. 이메일로 주제를 받는 경우에는 시간이 되는 대로 글쓰기를 작성하여 연구자에게 보내고, 글을 보낸 다음 날 그 다음 회기의 주제를 받는 방식으로 진행하였다. 글쓰기에 참여한 평균 기간은 4.67일이었다.
처치집단은 4회기의 글쓰기 프로그램의 전과 후에 설문지를 작성하였다. 통제집단은 아무런 처치도 받지 않고 사전 설문지와 사후 설문지를 작성하도록 지시받았으며, 설문지는 평균 4.38일 간격으로 작성되었다.
본 연구의 자료 분석은 통계 프로그램인 SPSS 18.0을 사용하였다. 연구 참여자의 특성을 파악하기 위해 기술통계를 분석하였다. 표현적 글쓰기를 한 처치집단과 통제집단의 집단간 동질성을 알아보기 위하여 독립표본 t검증을 실시하였고, 집단간 돌봄 부담감과 심리적 안녕감의 사전 사후 변화를 확인하기 위해 반복측정 변량분석을 실시하였다. 변량분석 결과 상호작용효과가 있는 경우 처치의 주효과를 알아보기 위하여 처치집단과 통제집단 각각에서 대응표본 t검증을 실시하였다.
결과 분석에는 처치집단 18명, 통제집단 16명, 총 34명의 연구 대상자가 포함되었으며, 전체 집단의 인구통계학적 정보는 표 2에 제시되어 있다. 참여자 중 환자의 자녀인 경우가 대부분이었던 관계로 20대인 참여자가 50%가 넘는 양상을 보였다. 암의 진행 단계는 비교적 고르게 분포되었다.
연구 참여자와 환자의 인구통계학적 정보
처치집단과 통제집단의 사전 동질성을 확인하기 위해 독립표본 t검증을 실시하였다. 그 결과 돌봄 부담감은
[표 3.] 각 집단의 사전 및 사후 점수의 평균과 표준편차
각 집단의 사전 및 사후 점수의 평균과 표준편차
표현적 글쓰기 치료가 암환자 가족원의 돌봄 부담감에 미치는 영향을 알아보기 위해 반복 측정 변량분석(repeated measures ANOVA)을 실시하였다. 그 결과 표 4와 그림 1에서 볼 수 있는 것처럼 집단간 돌봄 부담감의 차이는 유의하지 않았으나,
[표 4.] 집단과 측정시기에 따른 돌봄 부담감의 변량분석표
집단과 측정시기에 따른 돌봄 부담감의 변량분석표
상호작용 효과를 확인하기 위하여 단순 주효과 검증을 실시하였다. 통제집단의 경우 사전-사후 점수간의 유의한 차이를 보이지 않은 반면,
표현적 글쓰기 치료가 암환자 가족원의 심리적 안녕감에 미치는 영향을 알아보기 위해 반복측정 변량분석을 실시하였다. 그 결과 표 5와 그림 2에서 볼 수 있는 것처럼 심리적 안녕감에 대한 집단간 차이가 유의하였고,
[표 5.] 집단과 측정시기에 따른 심리적 안녕감의 변량분석표
집단과 측정시기에 따른 심리적 안녕감의 변량분석표
상호작용 효과를 확인하기 위하여 단순 주효과 검증을 실시하였다. 통제집단의 경우 심리적 안녕감의 사전-사후 점수간의 유의한 차이를 보이지 않은 반면,
한국 사회에서의 가족은 개인에게 있어 매우 중요한 공동체이다. 가족원 중 한 사람이 암과 같은 만성 질병에 걸리게 되면 다른 가족원은 환자를 정서적, 신체적, 경제적으로 돌보고 지원함과 동시에 가족원 간에 지지를 주고받는 것을 암묵적인 의무처럼 여긴다. 암환자를 돌보는 행위는 암환자의 가족원이 우울, 불안, 무기력, 절망 등의 심리적 고통뿐만 아니라 두통, 피로, 기타 신체적 질환 등의 신체적 고통을 겪게 한다는 것은 연구를 통해 밝혀졌다. 하지만 이제까지의 연구는 주로 암환자가 겪는 심리적, 신체적인 고통에 초점을 맞추고, 환자의 고통을 경감시키는 처치의 효과를 연구하는데 치중해있었다. 암환자 가족원의 건강이 환자의 건강과도 직결되어 있다는 점(Scharlach, 1987; 김미영, 홍기순, 2002에서 재인용)을 고려하면 가족원의 고통을 다루어주고 건강을 증진시킬 수 있는 연구의 필요성은 매우 절실하다.
본 연구의 목적은 표현적 글쓰기 치료가 암환자를 돌보는 가족원의 돌봄 부담감과 심리적 안녕감에 미치는 영향을 알아보는 것이었다. 본 연구는 표현적 글쓰기를 통하여 돌봄 행위에서 비롯되는 긍정, 부정적인 정서나 사실적인 경험 등을 자유롭게 서술하며 노출 및 털어놓음 그 자체의 정서적인 이익을 얻을 수 있을 것이라 가정하였다. 연구 결과와 그 의미는 다음과 같다.
첫째, 표현적 글쓰기를 한 처치집단은 처치 전후로 아무런 변화가 없었던 통제집단에 비해 돌봄 부담감의 감소를 보고하였다. 표현적 글쓰기가 돌봄 부담감을 감소시켰다는 것은 부정적인 감정을 표현하는 것이 우울(Edwards et al., 2004), 불안과 혼란스러움(Iwamitsu et al., 2003)을 감소시켜준다는 연구 결과와 일치하는 것으로, 정서의 노출이 가지는 장점을 증명하였다. 연구 참여자는 매일 주어지는 글쓰기 주제에 대해 글을 쓰는 동안 자신이 환자를 돌보는 과정에서 느끼는 다양한 부정 정서와 부담감을 털어놓았다. 감정적인 주제에 대한 글쓰기는 스트레스를 유의하게 감소시켜준다(Smyth, 1998). 부정적인 정서나 사고는 억제할수록 생각이 더욱 자주 나게 되는데(Wegner et al., 1987), 억제되었던 감정과 사고를 노출하면 그 후로는 더 이상 침투사고의 형태로 나타나지 않게 된다. 본 연구에서 사용되었던 표현적 글쓰기는 참가자로 하여금 소주제에 대해 연상을 하면서 자신이 숨기고 억제해왔던 감정이나 사고를 다시 떠올리게 하고, 그것을 글로 옮기는 과정을 통해 자신의 감정과 사고를 정리된 형태로 노출할 수 있게 도와줄 것으로 생각되었다.
본 연구에서 암환자 보호자는 환자를 돌보며 생기는 부담과 희생에 대한 부정 정서와 사고를 글로 표현함으로써 자신의 경험을 정리하고 돌봄 부담감에 대한 관점을 변화시킬 수 있는 기회를 갖게 되었을 것으로 생각된다. 보호자는 글을 쓰는 동안 자신이 어떤 측면에서 환자를 돌보는 부담을 느꼈는지를 다시금 생각해 볼 수 있게 되며, 가족원으로서 환자를 돌보아야만 하는 자신의 상황을 돌아보게 된다. 가족으로서 환자와 함께 시간을 보내고, 환자를 위해 희생하는 행동에서 의미를 찾게 되면 환자에 대해 느꼈던 부정적 감정은 물론, 환자를 돌보며 희생해온 시간, 신체적 건강, 발달과업과 경제력은 더 이상 아깝거나 쓸모없는 것이 아니게 될 것이다.
둘째, 표현적 글쓰기를 한 처치집단은 처치 전후로 아무런 변화가 없었던 통제집단에 비해 심리적 안녕감의 증가를 보고하였다. 글쓰기가 심리적 안녕감을 증가시켰다는 본 연구의 결과는 선행연구와 일치한다(Park & Blumberg, 2002; Pantchenko, Lawson, & Joyce, 2003; Shim et al., 2011). 그러나 이전의 선행연구 중 대다수가 글쓰기를 통한 자기노출의 효과가 신체적인 측면에 비해 심리적 측면에서는 그 효과가 더 두드러지지 않는 것으로 결론지어왔고(Baikie & Wilhelm, 2005), 심리적 측면의 경우에도 부정적인 정서의 감소 및 긍정적인 정서의 증가와 같은 정서적 측면에만 초점을 맞추었다는 한계가 있었다(Konig, Eonta, Dyal, & Vrana, 2014; Ward, Doherty, & Moran, 2007). 이러한 선행연구의 한계를 보충하기 위해 본 연구에서는 심리적 안녕감을 인지적 측면까지 포함한 복합적 개념으로 정의내리고 살펴보았다. 외상 경험을 이해하고 받아들이는 것은 당사자로 하여금 그 경험에의 몰두 정도나 통제 불가의 수준을 낮게 지각하게 해준다(Park & Blumberg, 2002).
본 연구의 참여자는 글을 쓰는 과정에서 자신의 돌봄 경험과 그로 인해 발생하는 사고와 감정을 살피고 직면하게 되었고, 언어화를 통해 이를 정리, 이해, 수용하고 재구조화하게 되었다. 결국 돌봄 경험이 자신에게 끼친 부정적인 영향에만 몰두하는 것에서 벗어나 그동안 간과해 온 긍정적인 영향을 깨달을 수 있었을 것으로 생각된다. 아울러 암환자를 포함한 다른 가족원과의 관계를 돌아보면서 총체적인 돌봄 경험에 자신만의 의미를 부여하는 가운데 더 높은 수준의 심리적 안녕감을 지각하게 된 것으로 보인다. 정서와 인지를 밝히는 글쓰기가 외상후의 긍정적인 성장에까지 도움을 준다(Ullrich & Lutgendorf, 2002)는 연구 결과를 고려하면, 암환자 보호자들이 글쓰기를 통해 자신의 삶에 대한 통제력과 수용, 자율성 등을 획득하는데 큰 도움을 줄 것으로 생각된다.
본 연구는 다음과 같은 의의를 지닌다. 첫째, 암환자 가족을 대상으로 한 실제적인 치료의 효과를 검증하였다는 것이다. 이제까지의 연구는 거의 암환자 당사자를 위한 연구가 대다수를 차지했으며, 암환자의 가족원을 위한 연구는 설문지를 통한 상관 연구 정도에 그쳐 있었다. 이에 반해 본 연구는 암환자 가족원을 대상으로 실시될 수 있는 실질적인 치료법으로서 표현적 글쓰기가 가지는 효과를 검증하였다는 점에서 의의가 있다.
둘째, 본 연구는 표현적 글쓰기를 통해 얻을 수 있는 단순한 기쁨과 행복감 외에 자기실현적인 안녕감의 측면을 포함하는 척도를 사용하였다. 자신의 삶과 경험을 수용하고, 환경에 대한 통제력을 자각하며 환자를 비롯한 다른 가족원과의 긍정적인 대인관계를 수립하는 등의 고차원적이고 포괄적인 안녕감에 표현적 글쓰기가 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인하였다.
셋째, 본 연구는 암환자 가족원에게 특별히 유용하게 쓰일 수 있는 표현적 글쓰기 치료의 효과를 입증하였다. 암환자 가족을 대상으로 하는 많은 치료 프로그램은 일반적으로 전문가가 세부적인 계획에 따라 개입해야 한다는 한계점을 지닌다. 직장이나 가정생활과 함께 환자를 돌보는 부담을 져야하므로 시간적 여유가 없고 신체적‧심리적으로 소진되어있는 암환자 가족원에게 이는 적절한 접근이 아닐 수 있다. 하지만 글쓰기 치료는 접근성이 매우 뛰어난 치료방법으로서, 심리치료에 대한 전문적인 지식이 없더라도 워크북에 실려 있는 간단한 지시사항만 숙지한다면 본인의 시간과 상황에 맞춰 쉽게 실시할 수 있다. 그리고 병에 걸린 가족원을 돌보는 것은 가족으로서의 당연한 의무라는 사회적 인식 때문에 부담감이나 우울감, 짜증이나 분노를 표현하는 것이 오히려 죄책감과 같은 이차적인 부정적 정서를 일으킬 수 있다는 점을 고려하면, 이러한 부담감 없이도 돌봄에 대한 부담이나 정서적 스트레스를 마음껏 표현할 수 있다는 글쓰기 치료만의 장점은 암환자 가족원에게 큰 매력으로 작용할 것으로 생각된다. 실제로 연구에 참여했던 참여자 중에는 집에서 혼자 글쓰기를 하였기 때문에 마음이 편했다는 의견도 있었다.
본 연구의 한계점과 추후 연구에 대한 제언은 다음과 같다. 첫째, 실험에 참가한 가족원의 대부분이 암환자의 자녀였다는 점이다. 이는 교내에서 모집된 참여자가 많았기 때문인 것으로 생각된다. 암환자 가족원의 커뮤니티에서 모집된 경우에도 환자의 자녀인 경우가 대부분이었는데, 연구에 포함된 환자의 연령을 고려할 때 환자의 배우자인 경우 가정 문제나 직장생활로 인해 시간을 내기 어려웠거나, 혹은 인터넷의 접근성이 떨어져 참여율이 저조하였을 것으로 생각된다. 그러나 일반적으로 암환자와 가장 많은 시간을 보내고 심리적인 유대감이 제일 큰 가족원은 배우자이므로 자녀와 배우자가 지각하는 객관적, 주관적 부담감은 양적으로나 질적으로 차이가 있을 것이다. 따라서 암환자의 배우자를 대상으로 하는 연구를 실시하여 남은 일생을 함께 해야 하는 부부의 심리적 건강을 증진시키는 처치 효과를 살펴본다면 암환자 가족원에 대한 더 많은 이해를 얻을 수 있을 것이다.
둘째, 돌봄 경험에 대한 표현적 글쓰기의 효과와 글을 쓰는 행동 그 자체에서 비롯되는 효과를 비교해볼 수 있는 비교 처치집단이 없었다는 점이다. 참여자 모집의 어려움으로 비교 처치집단을 만들지 못하였으므로, 돌봄 부담감이 감소되고 심리적 안녕감이 증가하는 효과가 단순히 어떤 주제에 대해 글을 쓰는 행동 그 자체에 의한 것일 가능성을 완전히 배제할 수 없었다. 일부 선행연구의 경우 피상적인 글쓰기를 하는 비교 처치집단을 사용하였던 것처럼, 동일한 기간 동안 피상적인 주제에 대해 글을 쓰는 집단을 설정하여 기존의 처치집단과 비교해본다면 표현적 글쓰기 치료가 가지는 효과를 조금 더 분명하게 파악할 수 있을 것이다.
셋째, 글쓰기 처치의 횟수가 적은 편에 속한다는 점이다. 선행 연구에서도 보통 3-5번의 회기로 연구가 진행되었으나, 글쓰기 치료의 확실한 영향력을 파악하기 위해서는 더 많은 회기가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 본 연구의 대상자인 암환자 가족원이 대부분 간병과 일상생활을 병행하고 있다는 특성을 고려하면, 처치의 횟수가 길어질수록 그만큼 참여에 대한 부담이 커질 수 있을 것이다. 이렇듯 환자를 돌보는 경험이 지속적이고 가변적이라는 점을 감안하여 참여의 부담과 글쓰기로 인해 얻는 이익을 조절한다면, 꾸준한 글쓰기를 이끌어내어 표현적 글쓰기가 가지는 이익을 더욱 분명하게 향유할 수 있게 할 것이다.
넷째, 처치집단에 대한 추적 연구 결과가 없다는 점이다. 표현적 글쓰기 프로그램은 비교적 장기적인 효과를 가지는 것으로 알려져 있다(Ullrich et al., 2002). 표현적 글쓰기가 암환자 가족원의 심리적인 건강에 대해 가지는 긍정적인 효과가 얼마나 오래 유지되는지를 확인하기 위해 연구 완료 후 동일 대상자의 돌봄 부담감과 심리적 안녕감을 재측정하고 비교하는 추적 연구를 통해 글쓰기의 장기적인 효과를 확인할 수 있을 것으로 보인다.
시간과 장소의 제약 없이 혼자서도 쉽게 할 수 있는 치료라는 강점을 지니는 표현적 글쓰기 치료는 암환자를 둔 가족원이 느끼는 돌봄 부담감과 그에 따르는 우울과 불안 등을 효율적으로 다스릴 수 있는 방법이 되어줄 수 있을 것이다. 이에 더하여, 가족의 간호 외에도 인생에서 마주할 수 있는 다양한 문제에 대해서까지도 글쓰기 치료기법을 적용할 수 있다는 점은 충분히 매력적이다. 추후에는 암환자 가족원, 혹은 암환자 본인만의 개인적인 글쓰기가 아니라 환자와 돌봄 가족원 모두를 대상으로 글쓰기 프로그램을 진행하였을 때 나타날 수 있는 추가적인 이득에 대해서도 연구해볼 수 있을 것이다. 이때에는 4일간의 글쓰기처럼 여러 회기가 필요한 프로그램이 아니더라도, 가족치료의 한 회기로서 글쓰기 프로그램을 시도하는 등 다양한 형태로 변형되어 사용될 수 있을 것으로 생각된다.
