삶의 질은 개인의 특성이나 객관적인 삶의 조건 및 개인 자신의 삶 속에서 경험하고 느끼는 주관적 인식에 따른 만족감에서 기인하며¹⁾, 개인의 생활에 직접적인 관련성을 가지고 있다. 이러한 삶의 질을 평가하기 위한 기본요소로 사회ㆍ경제적 요인, 건강상태, 주거ㆍ가족환경, 여가ㆍ문화생활 등 여러 요인들이 존재한다²⁾. 특히 임상적으로 중요한 건강 관련된 삶의 질(health related quality of life)은 개인의 건강과 직접적인 관련성을 가지는 구성요소를 의미하는 것으로 ‘질병에 의해 영향을 받을 수 있는 삶의 질에 대한 사회적, 신체적, 감정적 측면의 개념’으로 정의할 수 있다³⁾.

건강과 질병의 개념은 시대의 변천에 따라 변화되어 왔으며, 세계보건기구는 신체중심에서 사회적ㆍ정신적 안녕으로 확대되면서 장애나 조기사망, 질병을 예방하는 것뿐 아니라 삶의 질 향상도 중요한 관심요인으로 부각되고 있다. 또한 최근 들어 만족스러운 삶을 영위하는 데 있어 구강기능과 구강건강이 더욱 중요하게 인식되어 구강상태를 반영하는 삶의 질 측정도구들이 개발되었다⁴⁾. 구강건강의 결정 요인은 성별, 연령 등의 인구학적 요인과 스트레스 수준 등의 심리적 요인, 구강위생 관리와 흡연 및 음식 섭취 등의 구강건강행태 요인, 부모의 수입 및 교육수준 등의 사회경제적 요인 등과 밀접한 연관성을 가진다⁵⁾. Petersen 등⁶⁾의 연구에 의하면 청소년기의 구강건강 불평등은 부모의 사회경제적 위치 이외에도 학교생활과 또래 집단의 문화와도 밀접한 연관성을 보였으며, 이는 학교생활하는 청소년 시기에는 부모의 사회경제적 위치뿐만 아니라 학교생활과 또래집단이라는 문화요인에 의해 자신의 구강건강 위험행동이 크게 영향을 받아 부정적인 현상으로 나타나는 것으로 이해된다.

우리나라 고등학생들은 과중한 학업에 시달리고 있으며⁷⁾, 치열해져 가는 입시 경쟁과 입시제도 위주의 교육과정으로 스트레스가 날로 증가되고 있는 실정이다⁸⁾. 스트레스를 적절히 대처하지 못하는 경우 신체적 질병이나 심리적 장애 및 사회 부적응 상태를 유발할 수 있으며⁹⁾, 최근 연구에서는 청소년기도 성인 못지않은 스트레스를 경험하고 있다고 한다¹⁰⁾. 또한 청소년기인 고등학생들은 다면적 스트레스로 인하여 자칫 구강건강에 대한 관리 및 책임감이 소홀해지기 쉬운 시기이며, 청소년기에 형성된 건강위험행위는 사회화가 되어가는 과정에서 습관으로 형성된 이후에는 고치기 힘들기 때문에¹¹⁾ 올바른 구강건강 신념과 책임감을 가질 수 있도록 해야 한다. 따라서 미래의 주역인 청소년들에게 알맞은 구강보건교육을 통하여 구강건강에 대한 올바른 가치관을 형성시켜 주어 정신적, 육체적, 사회적으로 모두 건강한 성인으로 거듭날 수 있도록 알맞은 구강건강 증진 프로그램계발 및 지속적인 시행이 필요하다.

이에 본 연구는 고등학생들의 스트레스 원인 및 그 정도와 구강건강관련과 삶의 질 척도의 연관성을 알아보고 구강건강관련에 대한 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있는 일반적 관련요인을 파악하고자 실시하였다.

본 연구는 2013년 5월부터 7월까지 충남에 위치한 2개 고등학교 남학생 1, 2학년을 대상으로 하였다. 조사방법은 연구취지를 설명한 후 3명의 교사에게 사전 교육을 실시한 후 고등학생 20명을 대상으로 예비조사를 실시하여 수정 및 보완된 설문문항으로 자기기입식 설문조사를 실시하였으며, 총 537명의 설문지를 수거하여 분석하였다.

스트레스에 관한 도구로 Kim⁸⁾의 연구에서 사용된 스트레스 측정도구를 사용하였으며, 5가지 영역으로 나누어 학교생활 스트레스 13문항, 자신문제 스트레스 12문항, 환경문제 스트레스 11문항, 가정문제 스트레스 8문항, 대인관계 스트레스 11문항으로 구성되어 총 55문항으로 조사하였다. 설문 문항들은 Likert 5점 척도를 사용하였으며 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’, ‘약간 그렇다’, ‘보통이다’, ‘많이 그렇다’, ‘매우 심각하다’로 점수가 높을수록 스트레스 지수가 높은 것으로 정의하여 평균값을 조사하였다.

구강건강관련 삶의 질 척도에 대한 연구는 McFarland와 Inglehart¹²⁾의 Michigan oral health-related quality of life scale-adult version을 수정 보완하여 총 14문항으로 재구성 하였다. 설문 문항들은 Likert 5점 척도를 사용하였고 최저 점수는 1점, 최고 점수는 5점으로 1과 5사이 점수를 부여 하였으며 ‘매우 그렇지 않다’, ‘그렇지 않다’, ‘보통이다’, ‘그렇다’, ‘매우 그렇다’로 점수가 높을수록 구강건강관련 삶의 질 지수가 높은 것으로 하였다.

구강건강의 중요성 인식은 ‘중요하다’, ‘중요하지 않다’의 단문항으로 구성하였고, 주관적 구강건강 인식은 3점 Likert 척도로 ‘좋음’, ‘보통’, ‘나쁨’, 칫솔질 횟수는 ‘1회’, ‘2∼3회’, ‘3회 이상’으로 구성하였다.

스트레스 및 구강건강관련 삶의 질 척도의 평균과 표준편차를 산출하였고, Cronbach’s α값을 구하기 위해 신뢰도 분석을 실시하였다.

스트레스 정도와 구강건강관련 삶의 질 척도는 회귀분석을 통하여 측정도구의 변수들 간의 상관관계 및 유의성 검정을 확인한 후 AMOS 5.0을 이용하여 적합도 평가 및 모델의 적합도 지수(goodness of fit index, GFI)를 확인하여 요인들 간의 경로분석을 실시하였다. 모든 통계적 처리는 PASW Statistics 18.0 프로그램(IBM Co., Armonk, NY, USA)과 AMOS 5.0 프로그램을 이용하였다.

스트레스의 분류영역에 따라 살펴보면 학교생활 스트레스 영역이 2.11점으로 가장 높게 나타났고, 자신문제 스트레스가 2.05점, 환경문제 스트레스가 1.76점, 대인관계 스트레스가 1.59점 순으로 나타났으며 가정문제 스트레스가 1.51점으로 가장 낮게 나타났다.

구강건강관련 삶의 질에 대한 척도에서는 나의 치아와 잇몸 때문에 친구를 사귀는 데 지장을 받은 적이 있다가 4.68점으로 가장 높게 나타났으며, 나의 치아와 잇몸 때문에 일상의 즐거움이 줄어든 적이 있다 4.62점, 나의 치아와 잇몸 때문에 음식 맛을 느끼는 데 나쁜 영향을 받은 적이 있다 4.51점, 나의 치아와 잇몸 때문에 학교생활과 외출 시 제한을 받은 적이 있다 4.53점 순으로 높게 나타났다. 반면 나의 치아와 잇몸 건강에 따라 내가 먹는 음식의 종류와 양이 결정될 수 있다는 생각에는 2.87점으로 가장 낮게 인식하는 것으로 나타났다.

연구대상자의 스트레스 정도에 대한 신뢰도의 경우 Cronbach’s α값은 학교생활 스트레스 0.854, 자신문제 스트레스 0.837, 환경문제 스트레스 0.787, 가정문제 스트레스 0.794, 대인관계 스트레스가 0.768로 나타났으며, 구강 건강관련 삶의 질에 대한 Cronbach’s α는 0.874로 나타났다(Table 1).

[Table 1.] Stress and Oral Health-Related Quality of Life Level

Stress and Oral Health-Related Quality of Life Level

1) 구강건강 중요성 인식에 따른 스트레스와 구강건강관련 삶의 질과의 유의성 검정

잠재변수 스트레스는 하위 5개 영역 스트레스 영역에 유의한 영향력을 주는 것으로 나타났다(p<0.001). 스트레스가 구강건강관련 삶의 질에 미치는 영향력은 구강건강이 ‘중요하−0.384로 나타나 구강건강을 중요하다고 인식할 때 구강건강과 삶의 질에 대한 스트레스의 영향이 낮은 것으로 추정된다(p−0.001, Table 2).

[Table 2.] Factor Weight for the Estimation of Latent Variables

Factor Weight for the Estimation of Latent Variables

2) 주관적 구강건강 인식에 따른 스트레스와 구강건강관련 삶의 질의 유의성 검정

주관적 구강건강 수준에 상관없이 5개의 영역의 스트레스가 모두 유의한 것으로 나타났다(p<0.001).

스트레스가 가장 큰 영향을 주고 있는 것은 가정문제이며, 영향이 가장 없는 것은 환경문제 스트레스로 나타났다. 잠재변수인 스트레스는 구강건강과 삶에 유의한 음의 영향을 주고 있다. 구강건강상태가 보통인 경우가 －0.392로 가장 큰 영향력을 보이며 좋지 않음이 －0.388로 큰 차이가 없으나, 좋음인 경우 －0.139로 가장 낮은 영향력을 보이고 있다. 즉, 구강건강상태가 좋다고 인식하는 경우는 그렇지 않은 경우보다 구강건강관련 삶의 질에 대한 스트레스의 영향이 적은 것을 추정해볼 수 있다(Table 3).

[Table 3.] Factor Weight for the Estimation of Latent Variables

Factor Weight for the Estimation of Latent Variables

구강건강의 중요성에 대한 인식의 차이에 따른 β의 차이는 통계적으로 유의하지 않으나, 주관적 구강건강인식에 대한 추정계수 검정통계량이 좋음 vs. 나쁨(－7.036), 좋음 vs. 보통(2.472)을 비교해 보았을 때 절대값 1.96보다 큰 값이 형성되어 통계적으로 유의한 차이가 나타났다(Table 4).

[Table 4.] Cognition of Oral Health, Self-Rated Oral Health according to Critical Ratio

Cognition of Oral Health, Self-Rated Oral Health according to Critical Ratio

구조방정식을 이용한 모형결과 Fig. 1은 조절효과로 주관적 구강건강 인식을 고려한 분석결과이다. 구강건강에 대해 중요하다고 인식하는 학생들에게서 －0.32, 구강건강이 중요하지 않다가 －0.38로 스트레스가 높을수록 구강건강에 대한 부정적인 인식을 가지고 있으며 구강건강관련 삶의 질 척도도 낮은 것으로 나타났다(Fig. 1).

[Fig. 1.] The path diagram of the structural equation model between stress and oral health-related quality of life according to oral health cognitive.

주관적 구강건강인식에 따른 스트레스와 구강건강관련 삶의 질과의 연관성에 관한 구조방정식 모형이다. 주관적 구강건강이 좋음 －0.14, 보통 －0.39, 나쁨 －0.39로 나타나 주관적으로 구강건강이 좋다고 인식하고 있을 때 스트레스가 구강건강관련 삶의 질에 가장 낮은 영향을 주었고 구강건강관련 삶의 질이 높은 것으로 나타났다(Fig. 2).

[Fig. 2.] The path diagram of the structural equation model between stress and oral health-related quality of life according to self-rated oral health status.

칫솔질 횟수에 따른 스트레스와 구강건강관련 삶의 질의 구조방정식 모형이다. 칫솔질 횟수에 따라 1회 －0.69, 2∼3회 －0.30, 3회 이상 －0.31의 결과를 보였으며, 구강건강관련 삶의 질이 낮을수록 칫솔질 횟수도 낮은 것으로 나타났다(Fig. 3).

[Fig. 3.] The path diagram of the structural equation model between stress and oral health-related quality of life according to number of brushing.

구강건강관련 삶의 질과 스트레스, 구강건강의 중요성 인식, 주관적 구강건강 인식, 칫솔질 횟수에 따른 요인 간 모형의 적합도 평가 지수는 4개 영역 즉, GFI, adjusted GFI, comparative fit index (CFI), normed fit index (NFI) 영역에서 모두 0.9 이상으로 나타나 모형이 적합함을 나타냈다. 또한 root mean square residual (RMR)과 root mean square error of approximation (RMSEA)에서 모두 0.1보다 작은 값이 추정되어 권장기준을 잘 충족하였으므로 양호한 모형임을 알 수 있다(Table 5).

[Table 5.] Evaluation of the Model Fit

Evaluation of the Model Fit

세계보건기구는 ‘삶의 질은 개인이 살고 있는 문화와 가치체계의 배경 안에서 그들의 목표, 기대, 표준, 관심과 연관되어 느껴지는 자신의 삶에서의 위치에 대한 인식’이라고 정의함으로써¹³⁾ 개인의 신체적 건강, 정신적 상태, 자립수준, 사회적 관계, 환경과의 관계에 의해 다양하게 영향을 받는 광범위한 개념을 시사하고 있다¹⁴⁾. 최근 건강과 삶의 질 향상이 중요한 사회적 관심사항으로 대두되고 있으며, 구강 건강은 건강뿐 아니라 삶의 질 향상과도 밀접하게 관련되어 있으며¹⁵⁾, 구강건강은 구강질환이 발생되지 않은 상태를 말할 뿐 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 충분한 기능을 발휘할 수 있는 행복감을 느끼는 상태로 정의할 수 있다¹⁶⁾. 또한 구강질환은 한번 발생하면 원래상태로 회복될 수 없는 비가역적 질병이며, 치아우식증과 치주질환은 구강질환의 대표적인 질병으로 성인 및 노인의 치아상실에 있어 주요 원인이므로 예방활동이 무엇보다 중요하다. 구강질환 발생을 예방하기 위해서는 자신의 구강건강의 중요성을 인식하고 개인의 구강건강습관을 올바르게 실천하는 것이 중요하다.

Inglehart와 Tedesco¹⁷⁾는 구강위생관리, 금연, 식이조절 등의 대표적인 구강보건행태에 영향을 미치는 다양한 요인 중 한 가지가 스트레스임을 분명하다고 하였으며, Deinzer 등¹⁸⁾ 도 학업과정에서 시험 스트레스와 구강위생관리 연관성을 보고한 것과 같이 스트레스가 구강건강에 부정적 영향을 보이는 것을 알 수 있다. 또한 스트레스 등의 심리사회적요인은 건강 결정요인일 뿐만 아니라, 구강건강 결정요인이기도 하여 최근 들어 심리사회적 요인과 구강질환의 연관성에 대한 연구결과들이 보고되었으며, 스트레스 또한 전신건강과 마찬가지로 직ㆍ간접적으로 구강건강에 영향을 미칠 수 있다¹⁹⁾고 보고하였다. 하지만 지금까지 스트레스 정도와 연관된 연구들은 대다수가 남자 고등학생의 흡연과 연관된 조사가 이루어졌다^20,21). 흡연은 구강건강에 악영향을 미치는 주요원인 중 하나임에도 불구하고 스트레스와 구강건강관련 삶의 질에 미치는 영향력에 대한 연구는 매우 부족하며, 대부분 구강건강관련 삶의 질에 대한 연구는 노인을 대상으로 활발하게 이루어지고 있는 실정이다^22,23). 그러나 청소년 시기부터 구강건강의 중요성이 올바르게 정립되어야 성인과 노인 시기에도 구강건강이 관리가 올바르게 이루어 질 것이라 생각된다.

이에 본 연구는 고등학생들의 스트레스와 구강건강관련 삶의 질과의 관련성을 분석함으로써 고등학생들이 행복한 삶을 살아가는 데 있어 구강건강의 중요성을 제시하고자 분석을 실시하였다. 연구 대상자인 고등학생들의 스트레스는 학교생활 스트레스가 가장 높게 나타났으며 Kim⁸⁾의 선행 논문 결과와도 일치하였다. 또한 학생들이 가장 많은 시간을 보내며 소요하고 있는 학교와 학업에 대한 스트레스 즉, 입시 위주의 과다한 학업 수행, 시험, 대학입시 등의 많은 스트레스로 건강을 해침으로써 학교에서의 생활을 어렵게 하고 그러한 스트레스는 심리적, 신체적 증상, 행동적 증상으로 나타나고 있다^24,25). 스트레스와 구강건강관련 삶의 질 척도를 살펴본 결과 나의 치아와 잇몸 때문에 친구를 사귀는데 지장을 받은 적이 있다는 결과가 4.68점으로 매우 높게 나타난 것과 같이 청소년 시기에는 외모에 대해 관심도가 매우 높으며, 친구들과의 교우관계가 매우 중요한 시기이기에 많은 학생들이 치아와 잇몸의 건강상태를 미의 기준의 하나로 중요하게 생각하는 것을 알 수 있다. 스트레스라는 잠재변수를 통하여 각 항목들과의 연관성을 알아보기 위하여 구조방정식의 추정계수의 유의성 검정 결과 잠재변수인 스트레스가 5가지 스트레스 영역과 유의한 것으로 나타났으며, 스트레스가 구강건강관련 삶의 질에 주는 영향력 또한 유의한 것으로 파악되어 스트레스와 구강건강관련 삶의 질의 구조방정식 모델을 구축할 수 있는 가설을 설정할 수 있음을 확인하였다.

첫 번째 구조방정식 모형 결과 스트레스는 구강건강관련 삶의 질에 유의한 영향력을 주는 것으로 추정되는 결과를 보였으며 5개의 스트레스 항목 중 가정문제 스트레스가 가장 높은 수치를 보였다. 고등학생의 경우 학업에 대한 부담이 가장 큰 시기이며 대부분의 가정에서 부모님이 자녀에 대한 학업성적의 높은 기대에 대한 스트레스가 큰 것으로 예상해 볼 수 있다. 그러나 이를 해소하는 방법들이 부족하며, 현대 가정은 부모의 맞벌이로 인하여 가정에서 만나는 시간이 극히 적어 대화시간도 매우 적은 것을 알 수 있다. 이러한 원인의 결과로 스트레스가 높은 학생이 구강건강관련 삶의 질이 낮았으며 구강건강 또한 중요하지 않다는 부정적인 인식이 나타났다. 성인의 스트레스와 구강건강관련 삶의 질에 대한 연구결과에서도 직무스트레스가 증가할수록 음주 및 흡연량 증가, 구강 내 증상도 증가하면서 삶의 질이 낮은 것으로 나타났으며²⁶⁾, Park 등²⁷⁾의 연구에서도 스트레스가 많은 집단일수록 운동하는 비율, 적정체중을 유지할 비율, 아침식사 비율, 건강실천지수(health practice index)가 낮은 것으로 보고한 것과 같이 스트레스가 과도할수록 구강건강관련 삶의 질이 낮은 것을 알 수 있다.

두 번째 구조방정식의 모형은 주관적 구강건강도 인식을 조절효과로 분석한 결과 자신의 구강건강이 좋다고 인식한 학생들에서 스트레스가 삶에 질에 미치는 부정적인 영향이 낮은 것으로 나타났다. 선행연구에서도 주관적 구강증상과 구강건강 삶의 질은 밀접한 관련이 있었으며, 자가 인지한 만성 구강병 증상이 많을수록 전반적인 삶의 질이 낮았다²⁶⁾. Park 등²⁸⁾의 연구에서도 주관적 구강건강상태가 건강할수록 구강건강관련 삶의 질이 높은 것으로 나타났다.

세 번째 구조방정식 모형은 학생들의 칫솔질횟수와 구강건강관련 삶의 질과의 관계를 알아본 결과이다. 스트레스가 클수록 칫솔질 횟수도 적었으며, 구강건강관련 삶의 질도 매우 낮은 것으로 나타났다. 선행연구²⁷⁾에서 또한 구강건강관리 행태에 따른 구강건강관련 삶의 질에서 칫솔질 횟수가 증가할수록 구강건강관련 삶의 질이 높게 나타나 연구결과가 일치 하는 것을 확인하였다. Song²⁹⁾의 연구에서도 구강건강에 관심이 있다고 응답한 자가 구강건강실천 정도가 높게 나타나 본 연구와 유사한 결과를 보였다. 그러나 현재 우리나라 청소년들은 학교 수업시간 등으로 인해 치과치료가 필요한 경우에도 시간적인 여유가 없어 적절한 시기에 치료가 시행되고 있지 않으며, 통증이 있어 질환이 진행될 경우에만 치과에 내원하게 되어 구강건강을 악화시키고 있는 실정이다³⁰⁾. 모든 질병과 마찬가지로 구강에 나타나는 작은 통증 및 질병이 방치되어 만성질환으로 진행될 것이며 그로인하여 영양섭취, 사회생활 등에 장애를 초래할 수 있다고 하였으며, Lee 등³¹⁾ 또한 구강문제는 구강기능에만 국한되지 않고 전신건강상태뿐만 아니라 나아가 삶의 질에 부정적인 영향을 끼친다고 하였다. 그러므로 사회화가 이루어지는 과정에 있는 청소년기는 건강습관 및 생활양식이 형성되는 시기이므로, 올바른 구강보건 지식과 태도 및 습관이 형성 된다면 성인기에 이어 노년기까지 건강한 구강상태로 보존되어 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것이라 생각된다. 올바른 구강건강에 대한 가치관을 형성시키기 위해서는 구강에서 느끼는 장애요인 및 구강보건교육에 있어 필요요인을 파악하여 고등학생에게 실용적이고 효과적인 교육 매체가 개발되어야 할 것이다. 또한 이러한 구강보건교육은 지속적으로 이루어져야 할 것이며, 구강건강관련 삶의 질을 떨어뜨리는 주요 원인 중 하나인 스트레스를 감소시켜 주기 위한 제도적, 개별적 노력이 필요하다.

본 연구의 한계점으로는 구강건강관련 삶의 질을 파악할 수 있는 다양한 요인들을 분석하지 못하였으며, 일부 지역 남자 고등학생만을 대상으로 하여 일반화하기에는 한계가 있다. 향후 광범위한 지역으로 각 지역의 남자 고등학생들과 여자 고등학생의 비교 및 특성학교 학생들의 스트레스와 구강건강관련 삶의 질에 따른 비교연구를 해 볼 필요가 있을 것이라 생각한다.