경제성장과 함께 사회가 발전함에 따라 평균수명 연장과 건강증진에 대한 관심이 증가하면서 전체적인 건강수준은 일정 정도 향상되었으나 사회적 양극화 현상으로 인해 발생하는 건강상의 격차는 심화되고 있다. 건강은 국민에게 가장 기본적으로 보장되어야 하는 권리이며 인간의 삶을 구성하는 중요한 요건으로, 건강의 차이는 궁극적으로 삶의 차이로 이어질 수 있다^1,2). 이러한 이유로 World Health Organization을 필두로 하여 많은 국가에서 ‘Health for all’을 정책목표로 제시하며 건강 차이를 해소하여 건강형평성(health equity)을 달성하기 위한 노력을 경주하고 있다. 건강형평성에 대한 관심이 증가하며 많은 연구들이 진행됨에 따라 개념의 정의와 다양한 측정방법 등이 제안되고 있다. 일반적으로 건강불평등의 개념은 인구집단 사이에서의 노출되는 환경의 차이, 의료의 접근, 이용 혹은 질에서의 차이, 건강상태에서의 차이, 건강결과에서의 차이로 구분될 수 있다^3-5). 건강상태는 신체적 측면과 정신적 측면, 질병에 대한 객관적인 관심과 주관적인 관심 사이의 상호작용에 의해 영향을 받는다. 즉, 개인의 건강상태는 장애, 만성질환의 유무 등에 대한 임상검사를 통해 측정될 수도 있지만 본인 스스로 인지하는 주관적 건강수준을 측정하여 예측할 수도 있다. 또한 주관적으로 평가한 건강상태는 현재의 건강상태뿐만 아니라 건강증진을 위한 개인의 노력에 의해 영양을 받기도 하는 포괄적인 의미를 갖는다^3,4,6,7). 주관적 건강수준은 사망과 밀접한 관련성 때문에 인구집단의 건강상태를 측정하는데 있어 정확하고 믿을 만한 지표로 널리 사용되어 왔다⁸⁾. 이러한 주관적 건강수준은 건강불평등을 측정하는 지표로 활용되는데 일반적으로 개인의 사회경제적 요인들에 의해 영향을 받는다. 기존의 연구결과를 살펴보면 소득수준, 교육수준, 직업과 같은 개인의 사회경제적인 수준이 높을수록 건강수준이 높은 것으로 나타났다^2,7,9-11).

사회경제적 수준에 따른 건강불평등에 대한 연구가 활발히 진행되어 왔으나 상대적으로 구강 건강불평등에 대한 연구에 대한 관심은 다소 부족했다. 사회 양극화에 따른 구강 건강불평등 문제는 계속 지적되어 왔으며 구강질환은 사망에 직접적인 원인이 되는 위험성이 타 질병에 비해 적으나 고령화 사회에 따른 건강수명의 연장의 개념에서 각 개인의 삶의 질과는 밀접한 관련이 있다^12,13). 구강건강을 측정하는데 광범위하게 활용되는 지표인 우식경험영구치지수(decayed, missing, and filled teeth [DMFT] index)나 지역사회치주지수(community periodontal index, CPI) 등은 객관적인 구강건강 상태의 측정은 가능하지만 주관적인 삶의 질영역으로까지 확대되는 건강상의 차이를 측정하지 못하는 것으로 알려져 있다. 이에 본 연구에서는 일반 건강은 물론 삶의 질과 연계되는 주관적 구강건강 수준 지표를 이용하여 사회경제적 수준에 따른 구강건강 불평등을 측정하고 이를 바탕으로 구강건강상의 격차를 확인하여 구강 건강형평성 달성을 위한 정책 계획의 기초자료를 제시하고자 한다.

본 연구는 제5기(2010∼2012년) 국민건강영양조사의 원자료를 이용하였다. 국민건강영양조사는 국민의 건강수준, 건강관련 의식 및 행태, 식품 및 영양섭취 실태에 대해 국가 및 시도 단위의 대표성과 신뢰성 있는 통계를 산출하는 것을 목표로 한다. 조사내용은 건강설문조사, 영양조사, 검진조사로 구성된다. 건강설문조사 내용은 공통으로 이환, 손상, 의료이용 등에 대해 조사하며 19세 이상 성인과 청소년을 대상으로 경제활동, 흡연, 음주 등을 추가로 조사하였다. 제5기 국민건강영양조사의 자료는 2010년 10,938명, 2011년 10,589명, 2012년도 10,069명으로 총 31,596명으로 구성된다. 본 연구에서는 20세 이상 64세 이하의 성인 중 주관적 구강건강 인식의 설문 미응답자를 제외한 13,624명을 최종 분석대상으로 하였다.

자료분석은 연구대상자의 인구사회학적 특성에 대해 기술분석 하였다. 이때 인구사회학적 특성은 성별 변수를 사용하였으며, 연령은 20세 이상의 성인을 기준으로 하여 10세 간격으로 나누어 변수를 구성하였다. 결혼상태는 기혼, 이혼/별거/사별, 미혼으로 구분하였고, 교육수준은 중학교 이하, 고졸, 대재졸 이상으로 구성하였다. 직업분류를 포함하였으며, 의료보험, 의료급여로 구분된 건강보험 종류 변수를 사용하였다. 마지막으로 민간보험 가입여부를 추가하였다. 소득수준은 월평균 가구균당화소득에 따라 성?연령별 4개 군으로 등분하기 위해 4분위수를 일부 조정한 값을 사용하였다. 각 변수에 따른 주관적 구강건강 수준의 차이를 카이제곱 검정을 이용하여 분석하였다. 또한 주관적 구강건강 수준의 결정요인을 확인하기 위해 5점 척도로 측정된 주관적 건강수준을 이분형 변수로 변환하여 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계분석에는 STATA ver. 11.0 (Stata Co., College Station, TX, USA)을 이용하였다.

본 연구에는 최종 분석대상자를 살펴보면 먼저 조사연도별로는 2010년 4,864명(35.70%), 2011년 4,619명(33.90%), 2012년 4,141명(30.39%)으로 전체 13,624명이 포함되었다. 성별에 따라서는 남자는 5,771명(42.36%), 여자는 7,853명(57.64%)을 차지하였고, 연령대는 50대가 25.57%로 가장 많았으며, 30대(24.64%), 40대(23.73%)의 순으로 나타났다. 교육수준은 ‘고등학교 졸업’이 38.27%로 가장 높게 나타났고 다음으로 ‘대학교 재학 이상’(37.83%), ‘중졸 이하’(23.90%) 순으로 기록되었다. 소득수준은 월평균 가구균등화소득을 사분위한 것으로 ‘하’에서 ‘상’까지 4분위에 각각 25% 정도의 분포를 차지하는 것을 확인하였으며, 결혼상태는 기혼이 81.67%로 상당수를 차지하였다. 연구대상자의 33.25%가 주부 또는 학생 등의 무직으로 가장 높게 나타났으며, 26.70%가 관리자/전문가 및 사무종사자였고, 농림어업 숙련종사자가 5.98%로 가장 낮게 나타났다. 대상자의 1.79%는 의료급여 혜택을 받고 있었고, 민간보험 가입여부는 84.66%가 가입하고 있는 것으로 나타났다(Table 1).

[Table 1.] Socio-Demographic Characteristics

Socio-Demographic Characteristics

연구대상자의 일반적 특성에 따른 주관적 구강건강 수준의 차이를 확인하기 위하여 검정을 실시한 결과는 Table 2와 같다. 성별에 따른 비교 시 남자는 ‘보통이다’가 39.32%로 ‘나쁘다’(36.87%)에 비해 다소 높게 나타나는 경향을 보였으나 여자는 ‘보통이다’가 44.27%로 ‘나쁘다’ 36.56%에 비해 높게 나타나 상대적으로 확연한 차이를 보여줬다(p＜0.01). 이는 긍정적으로 응답한 결과에 나타났듯이, 구강건강에 대해 여자가 남자보다 더 ‘좋다’로 인식하는 것이 아니라 긍정적으로 인식하는 것에 비해 ‘보통이다’가 약간 높은 비중을 차지하는 것에서 기인한 결과라 할 수 있겠다. 연령이 증가함에 따라서 본인의 구강건강 수준을 ‘나쁘다’, ‘매우 나쁘다’와 같이 부정적으로 생각하는 비중이 증가하는 것으로 나타났다(p＜0.01). 이와는 반대로 교육수준이 증가할수록 본인의 구강건강 수준을 긍정적으로 평가하였으며, 소득수준에 따른 구강건강 수준의 인식 역시 유사한 결과를 나타냈다(p＜0.01). 직업분류에 따라서는 관리자/전문가 또는 사무, 서비스 종사자의 경우 ‘보통이다’가 가장 높게 나타났으나 농림어업, 기능원, 무직의 경우 본인의 구강건강상태를 나쁘게 인식하고 있는 것으로 조사되었다(p＜0.01). 결혼상태에 따라서는 미혼이 가장 긍정적으로 평가하였으며 그 다음으로 기혼, 이혼/별거/사별 순으로 나타났다(p＜0.01). 또한 의료보험에 가입되어 있는 경우 의료급여에 가입된 경우보다 본인의 구강건강을 긍정적으로 인식하고 있는 것으로 평가되며, 민간보험 가입여부에 따라서도 차이를 보였다(p＜0.01).

[Table 2.] Self Rated Oral Health by Socio-Demographic Characteristics

Self Rated Oral Health by Socio-Demographic Characteristics

주관적 구강건강 상태에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 다수준 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과는 Table 3과 같다. 이때, 주관적 구강건강 상태를 1은 ‘좋다’, 0은 ‘나쁘다’로 변환하여 사용하였다. 성별의 경우 남자에 비해 여자에서 0.12배 높게 인식할 확률이 있는 것으로 나타났다(p＜0.05). 연령별로 살펴보면 20∼29세에 비해 40대의 경우에서만 통계적으로 유의하게 건강하게 인식할 확률이 있는 것으로 나타났으며, 나머지 연령대에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 중졸 이하보다 교육수준이 높은 경우, 소득수준 역시 소득사분위가 낮은 경우보다 높은 경우, 기혼에 비해 미혼에서 보다 본인의 구강건강 수준을 건강하게 인식하는 것으로 나타났다(p＜0.05).

[Table 3.] Logistic Regression Analysis of Self Rated Oral Health

Logistic Regression Analysis of Self Rated Oral Health

건강형평성(health equity)이 국제 사회에서 달성해야할 주요한 의제로 대두되며, 인구집단별 건강상의 격차를 해소하기 위한 노력들이 계속되고 있다. 건강불평등은 인구집단간 노출되는 환경의 차이, 의료의 접근, 이용 혹은 질에서의 차이, 건강상태 및 건강결과에서의 차이로 구분된다. 건강상태의 차이를 측정 연구에서 건강수준을 측정은 대개 2가지로 하고 있다. 첫 번째는 만성이환 및 증상 등의 신체적 건강스펙트럼(physical health spectrum)에 따라 측정하는 것이고, 두 번째는 본인 스스로 인식하는 건강수준을 측정하는 것이다.

구강건강 불평등을 측정하기 위해 본 연구에서는 객관적인 건강수준 지표가 측정하지 못하는 삶의 질과 관련성이 있는 주관적 구강건강을 측정하기 위해 “평소 본인의 구강건강 수준이 어떻다고 생각하십니까?”라는 질문에 ‘매우 좋음’, ‘좋음’, ‘보통’, ‘나쁨’, ‘매우 나쁨’까지 5점 척도로 응답하는 문항을 이용하였다. 주관적 구강건강 상태의 영향 요인분해 시 관련된 사회경제적 지위 지표는 Kim 등⁴⁾의 연구에 근거하여 지표를 선정하고, 분류하였다. 주관적 구강건강 수준에 대한 차이를 살펴보면 성별에 따른 비교시 남자에 비해 여자가 구강건강을 안 좋게 인식하는 것으로 나타났는데 이는 Luchi 등⁷⁾의 연구와 유사한 결과로 건강에 대한 관심이 더 큰 경우 본인의 건강수준을 낮게 인식하는 데에서 기인한 것이라 할 수 있겠다. 연령 증가시 본인의 구강건강을 나쁘게 인식하는 것으로 나타났는데 연령 증가에 따른 건강에 대한 관심 증가는 물론 실제적인 신체 기능저하에서 오는 결과로 생각된다. 사회경제적 지위에 따라서는 교육수준이 낮을수록, 소득이 낮을수록 주관적 구강건강상태를 나쁘다고 자가 평가하는 경향을 보였는데 이는 사회경제 계층에 주관적 구강건강상태에 불평등 정도의 차이를 나타낸 것이다. 주관적 건강상태 및 구강건강 상태에 대한 사회경제적 지위에 따른 차이 관련 기존의 연구에서와 유사한 결과를 나타낸 것으로 확인된다^4-7,9). 주관적 구강건강 상태의 영향요인을 확인한 결과 남자에 비해서 여자에서 자신의 구강건강수준을 더 건강하게 인지하고 확률이 높게 나타났으며, 교육수준이 높을수록 건강하게 인지할 확률이 증가하는 것을 확인할 수 있었다. 소득사분위에 따라서는 자가평가 건강수준이 나쁜 분율이 양-반응 관련성을 보였다. 브라질⁷⁾에서 주관적 구강건강 인식에 대한 불평등 연구와 비교하여 살펴보면 성별에 따른 차이는 상이하였으며, 연령에 따라서는 유사한 결과를 보였다. 사회경제적 지위인 교육수준에서는 브라질에서는 교육년수가 증가할수록 자신의 구강건강상태를 나쁘게 인지하고 있었는데, 우리나라의 경우 이와는 다른 결과를 보였으나 주관적 건강수준에 대한 인식과는 유사한 결과를 나타냈다. 소득수준에 따른 주관적 건강수준에 대한 인식의 격차는 소득증가에 따라 더 심화되는 것으로 나타났다.

사회계층간 구강건강의 격차를 해소하여 구강건강형평성을 달성하기 위해서는 구강건강수준 불평등에 영향을 주는 요소를 정확히 파악하고, 사회계층별 적절한 세부사업을 계획하고 수행하여야 하는데 아직까지 정부는 그 정책 목표조차 명확히 제시하고 있지 못한 상황이다¹⁴⁾. 기존의 연구결과들은 물론 본 연구결과에서도 밝혀졌듯이 구강건강에 사회계층별 불평등은 존재한다. 전체 국민의 구강건강을 증진하는 사업은 물론 사회 양극화에 따른 사회계층별 구강건강의 격차를 해소하기 정부의 적극적인 노력이 필요할 것으로 사료된다.

본 연구에서는 대표성을 가진 국가통계자료인 제5기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 사회경제적 수준에 따른 주관적 구강건강 상태의 차이를 파악하고자 수행하였다. 그러나 여전히 단면조사(cross sectional survey)로서 시간의 흐름에 따른 변화를 추적할 수 없다는 단점이 존재하며, 주관적 구강건강 상태가 건강상태의 차이를 측정하는 대표적인 지표임에도 불구하고 개인의 특성에 의해 편향(biased) 될 가능성을 내포하고 있어 한계로 지적된다. 이에 향후 연구에서는 구강건강 상태를 측정하기 위해 개발된 보다 다양한 지표를 동시에 활용해야 할 필요가 있으며, 종적 연구 설계에 의한 조사로 보완되어 구강 건강불평등에 영향을 주는 요인들의 인과관계를 규명할 수 있는 노력이 지속되어야 할 것으로 생각된다.