Preliminary Study to Develop the Instrument on Pattern Identifications for Depression

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  • ABSTRACT

    Objectives:

    The purpose of this study is to develop a standard tool for pattern identifications in Korean Medicine for depression.

    Methods:

    The advisor committee for this study was organized by 15 Korean Medicine neuropsychiatry professors from 11 Colleges of Korean Medicine. The items and structure of the tools were based on reviews of published literature. In order to develop the tool, we took the consultation from discussions with the advisor committee twice and also incorporated additional advices from e-mail correspondences.

    Results:

    1) We divided the symptoms and signs of depression into 11 pattern identifications. 2) We obtained the mean weights which reflected the standard deviations from each symptoms of the 11 pattern identifications which were scored on a 100-point scale by 15 experts. 3) We designed the Korean medicine pattern identification tool for depression. It was composed of 66 questions in the question- and-answer format.

    Conclusions:

    There are some points which should be considered in this study. First, we couldn't reach a complete agreement on the concept of 11 patterns. Second, each pattern identification has a different number of symptoms and signs. In addition, the items of symptoms and signs of each pattern identification are unequal. Third, as we did not set any clinical trials when using this tool, it was not possible to test its validity and reliability. Although there are some limits in this study, the development of pattern identification tools for depression through discussions with the advisor committee is meaningful. If the validity and reliability of the Korean Medicine pattern identification tools for depression are confirmed through clinical trial,s this tool is expected to be applied to the subsequent researches in the future.


  • KEYWORD

    Depression , Pattern identification tool , Symptoms and signs , Korean medicine.

  • I. 서론

    기분장애란 저조한 기분상태를 의미하는 우울증과 들뜬 기분의 상태인 조증이 주축이 되는 일련의 정신장애를 의미한다. 우울증은 이 중 우울한 기분에 있는 상태를 말하는 것으로 여러 종류의 정신장애 및 신체장애를 나타내는 증후군이다1). 우울증의 증상으로는 긴장, 수면장애, 식욕상실, 의욕 저하 및 피곤함, 정신-운동지체 그리고 자살과 죽음에 대한 생각 등이 있으며, 흥미나 쾌락의 상실이 가장 중요한 증상이다2).

    우울증의 평생 유병률은 여자의 경우 10~25%, 남자의 경우 5~12% 정도이며3), 점차 증가 추세에 있다. 우리나라의 경우 주요우울장애의 평생 유병률이 2001년 4.6%에서 2011년 7.5%로 증가하여 10년 사이 63%의 증가를 보였다4). 또한 2011년 통계청이 발표한 자료에 따르면 지난 해 자살 사망률은 인구 10만 명 당 31.2명을 기록해 2000년 대비 130.2% 증가했다. 이는 2010년 경제협력개발기구(OECD)회원국 평균 자살률(11.3명)의 3배 가까운 수치이며, 한국 의 자살률은 OECD 회원국 중 1위다5). 국내에서 기분장애(F30-F39)로 진단되어 발생한 진료비는 2008년 508여억원에서, 2011년 약 732억원, 2012년 약826억원으로 지속적으로 증가하였다6).

    한의학에서는 우울증이라는 명칭을 사용하지는 않지만, 우울증과 유사한 개념으로 울증(鬱證)이 대표적 증후이고 기울(氣鬱), 전증(癲證), 탈영실정(脫營失情), 허로(虛勞), 불면(不眠), 불사식(不思食) 등도 연관이 있다. 울증(鬱證)의 주요 원인은 정지불서(情志不舒), 칠정소상(七情所傷), 외감(外 感), 음식내상(飮食內傷) 등으로 이 중에서도 특히 중요 원인으로 정지소상(情志所傷)을 말할 수 있고7), 간울비허(肝鬱脾虛), 간울기체(肝鬱氣滯), 담미심규(痰迷心竅), 심비양허(心脾陽虛), 비신양허(脾腎兩虛) 등으로 분류해 볼 수 있다8).

    한의학에서는 진단의 개념인 변증(辨證)을 통해 병리본질을 보다 명확히 규정하고 치법(治法)의 근거로 이용한다9). 변증(辨證)이란 망(望), 문(聞), 문(問), 절(切) 사진(四診)을 통해 수집된 증상과 신체의 여러 징조를 토대로 증후를 분석하여 진단하는 과정이다10). 그러나 실제 임상에서 환자를 변증함에 있어 환자의 주관적 표현과 진단의의 주관적 판단이 개입될 가능성이 있어 객관적인 진찰이 어렵고, 환자가 가진 증상이 수치화된 자료가 아니고, 증형(證型)의 객관적 비교분석이 어렵다는 문제가 있다. 따라서 한의학의 진단 과정은 좀 더 객관화 되고 정량화 되어야 할 필요가 있고1112), 이러한 증상들을 종합적으로 분석하며 변별해내기 위해서 표준화된 지표 및 분석방법에 대한 기준이 필요하다13).

    지금까지의 우울증에 대한 한의계의 연구를 살펴보면, 우울증에 대한 문헌적 연구814-17) 및 임상보고18-22), 진단도구연구2324), 침치료 및 한약 치료에 대한 임상시험25-32) 등이 이루어져 우울증의 개념과 임상양상 및 치료 등에 대해서는 논의가 이루어졌으나, 한의학 진단인 변증에 관한 논의가 부족하여 우울증 변증 표준안에 대한 학계내의 합의는 아직 이루어지지 못하였다.

    이에 저자는 우울증과 관련된 한의학문헌의 내용을 수집하고 전문가집단의 자문을 받아 우울증 변증도구 개발 연구를 진행하여 <우울증 변증도구 가안>을 제작하였고 이를 보고하는 바이다.

    II. 연구방법 및 절차

       1. 자문위원회 구성

    우울증의 변증도구 개발을 위하여 전국한의과대학 및 한의학 전문대학원에 소속되어 있는 15명의 한방신경정신과학 교수로 구성된 전문가 변증진단체계 개발 자문위원회(이하 자문위원회)를 구성하였다(Table 1).

       2. 우울증 변증도구 가안 작성을 위한 문헌조사

    전국한의과대학의 공통 교과서인 『한의신경정신과학』을 비롯한 대표적인 한의학, 중의학 서적 17권 중 우울증과 가장 연관이 많다고 할 수 있는 전증(癲證), 울증(鬱證)의 변증유형과 임상 지표인 유형별 증상들을 수집, 정리하였다. 주요 참고문헌과 정리 순서는 다음과 같다.

    1) 참고문헌

    (1) 한의신경정신과학3)

    (2) 금일중의내과(今日中醫內科)33)

    (3) 중의내과학(中醫內科學)34)

    (4) 실용중의내과학(實用中醫內科學)35)

    (5) 임상중의내과학(臨床中醫內科學)36)

    (6) 실용중의진단학(實用中醫診斷學)37)

    (7) 한의진단명과 진단요건의 표준화연구(III)38)

    (8) 중의진단여 감별진단학(中醫診斷與 鑑別診斷學)39)

    (9) 중의내과변증학(中醫內科辨證學)40)

    (10) 중의내과학(中醫內科學)41)

    (11) 수덕중의내과(樹德中醫內科)42)

    (12) 실용중의변증논치학(實用中醫辨證論治學)43)

    (13) 내과증상변치(內科症狀辨治)44)

    (14) 중의내과임상수책(中醫內科臨床手冊)45)

    (15) 중의증상감별진단학(中醫症狀鑑別診斷學)46)

    (16) 중의진단학(中醫診斷學)47)

    (17) 현대중의임상진단학(現代中醫臨床診斷學)48)

    2) 순서

    (1) 변증유형(辨證類型)의 종류 및 다빈도 유형 평가

    (2) 각 변증유형(辨證類型)의 증상과 가중치 평가

    (3) 변증도구 제작

    3) 임상지표(증상) 도출과정

    주요참고문헌 17권과 대표적 의서에 기재된 우울증 임상지표를 추출하여 ‘정신(精神), 전신(全身), 두경부/면부(頭頸部/面部), 복부(腹部), 설(舌), 맥(脈)’의 6개 항목으로 나누어 정리하였다. 또한 17권의 대표적 의서에 기재된 문헌별 변증유형(辨證類型)의 종류를 파악하여 자문위원회 및 연구자 회의를 통해 다빈도 유형을 평가하여 출현횟수가 3개 이상인 유형 11종을 선별하였다(Table 2).

    또한 진단방식의 객관화를 위해 각각의 증상 항목을 한글문장 형식으로 바꾸는 작업을 실시하였다. 각 증상에 대한 한글 표현은 국어사전, 중한사전, 한의학사전을 기초로 하여 연구자 회의를 거쳐 결정되었다.

       3. 자문위원회의 의견수렴

    우울증 변증체계 개발 자문 회의를 통하여 변증유형의 종류 및 임상지표에 대한 의견을 수렴하고, 각 임상지표가 해당 변증을 진단하는데 얼마나 중요한 증상인지를 평가하여 각 변증별 임상지표의 중요도를 평가하였다. 이후 수렴된 의견을 통계 처리하여 변증유형과 증상가중치를 제시하고 최종적으로 자문위원회의 검토를 거쳐 면접자 설문방식의 <우울증 변증진단도구 가안>을 확정하였다. 이후에 전자우편을 이용한 추가적 자문을 통해 기타 부수적 사항을 검토 정리하였다.

    1) 전문가 의견 조사서

    ⑴ 변증유형 종류와 다빈도 유형 평가

    ⑵ 변증유형의 종류에 대한 의견 제시

    ⑶ 각 변증별 증상의 중요도 평가

    중요도 평가에서는 “1: 미미(0~20점) 2: 약간(20~40점) 3: 어느 정도(40~60점) 4: 상당히(60~80점) 5: 매우(80~100점)”의 100점 척도를 이용하였고, 증상의 가중치는 전문가들의 중요도 평균점수가 높을수록, 편차가 작을수록 큰 값으로 계산된다.

    ⑷ 각 변증별 증상의 한글 표현 확정

    2) 임상지표에 대한 가중치 확정

    증상 중요도의 평균과 표준편차를 반영한 가중치zij는 다음과 같이 결정된다.

    image

    이며, 여기서xijk를 변증유형의i(=1,2,⋯I)의 증상 j(=1,2,⋯Ji)에 대한 전문한의사 k(=1,2,⋯Kij)의 중요도 평가 값이라 하면

    image

    이고

    image

    이다.

    Ⅲ. 결과

       1. 우울증 변증유형의 종류

    1) 간기울결(肝氣鬱結) 2) 심비양허(心脾兩虛) 3) 담기울결(痰氣鬱結) 4) 기허담결(氣虛痰結) 5) 기울화화(氣鬱化火) 6) 간음휴허(肝陰虧虛) 7) 기체혈어(氣滯血瘀) 8) 심신혹란(心神惑亂) 9) 심음휴허(心陰虧虛) 10) 우울상신(憂鬱傷神) 11) 음허화왕(陰虛火旺)

       2. 각 변증별 임상지표(증상) 및 가중치 분석

    이하 등장하는 표에 기재된 영문표현은 자문위원회를 통해 결정된 원래의 변증도구 내용이 아닌 저자가 번역한 내용이며, 원래의 변증도구는 이 논문의 부록에 기재하였다 (Appendix 1).

    1) 간기울결(肝氣鬱結) (Table 3)

    2) 심비양허(心脾兩虛) (Table 4)

    3) 담기울결(痰氣鬱結) (Table 5)

    4) 기허담결(氣虛痰結) (Table 6)

    5) 기울화화(氣鬱化火) (Table 7)

    6) 간음휴허(肝陰虧虛) (Table 8)

    7) 기체혈어(氣滯血瘀) (Table 9)

    8) 심신혹란(心神惑亂) (Table 10)

    9) 심음휴허(心陰虧虛) (Table 11)

    10) 우울상신(憂鬱傷神) (Table 12)

    11) 음허화왕(陰虛火旺) (Table 13)

       3. 각 변증별 임상지표(증상) 한글표현

    이 논문의 부록에 수록하였다(Appendix 1).

       4. 우울증 변증도구

    IV. 고찰 및 결론

    우울증은 살아가면서 발생하는 많은 스트레스들에 대한 하나의 정상적인 반응이다. 우울증에는 슬픔과 실의와 같은 정서적 또는 기분상의 증후와 부정적 사고로 구성된 인지적 증후, 수동적 경향의 동기저하 및 식용상실, 수면장애, 피로 및 정력부족과 같은 신체적 증후들이 나타난다49).

    우울증은 점차 증가 추세를 보이며4), 이로 인한 진료비의 상승6), 높은 재발율 및 생산성 저하에 기인한 사회경제적인 비용의 상승은 심각한 사회문제이다50). 많은 현대인들이 스트레스와 우울을 경험하고 있기 때문에 우울증의 예방과 관리가 중요하다51).

    한의학적으로 우울증은 울증(鬱證), 기울(氣鬱), 탈영실정(脫營失情), 허로(虛勞), 불면(不眠), 불사식(不思食) 등과 관련이 깊으며, 이에 근거하여 치료에 접근하고 있다. 울증(鬱證)은 정지불서(情志不舒),칠정소상(七情所傷), 외감(外感) 및 음식내상(飮食內傷)으로 인해 발생하는 병이라 생각하였다. 여러 원인 중 『경악전서(景岳全書)ㆍ잡증모(雜症謨)ㆍ울증(鬱證)』에서는 “범오기지울(凡五氣之鬱), 즉제병개유(則諸病皆有), 차인병이울야(此因病而鬱也), 지약정지지울 (至若情志之鬱), 칙총유호심(則總由乎心), 차인울이병야(此因鬱而病也)”라 하였고, 『소문(素問)ㆍ자법론(刺法論)』에서는 “억지울발(抑之鬱發)”, 『소문(素問)ㆍ본병론(本病論)』에서 “구이화울(久而化鬱)”, “일구성울(日久成鬱)”, “억지변울(抑之變鬱)”,

    “복지화울(伏之化鬱)”이라 하여 울증의 주요 원인을 정지불서(情志不舒)로 인해 기기(氣機)가 울체되어 생기는 병으로 보았다. 울증의 주요 증상은 심정억울(心情抑鬱), 정서불녕(情緖不寧), 흉부만민(胸部滿悶), 협늑창통(脇肋脹痛), 혹이노욕곡(或易怒欲哭), 혹인중여유이물경조(或咽中如有異物梗阻) 등을 말하였다329).

    한의학에서 변증이란 환자의 복잡한 증상을 분석, 종합하여 어떤 성질의 증후인가를 감별하여 임상진단 및 치법의 근거로 사용한다52). 한의학의 진단은 망진(望診), 문진(聞診), 문진(問診), 절진(切診)의 사진(四診)을 통해 환자의 체질과 증상을 상세히 관찰하고 종합하고 한의학적 이론을 근거로 질병을 인식하고 병기(病機)를 확정한다953).

    변증은 한의학에서 질병을 진단하는 근본이 되지만, 변증 과정에서 환자의 주관적인 표현과 의사의 주관적 판단이 개입될 가능성이 높아 객관적인 진찰이 어렵고, 각각의 임상의들의 변증체계가 통일되지 않아 동일한 환자에 대해서도 진단 결과가 다르고 수치화된 자료의 축적이 어려운 경우가 많고 증형의 비교분석이 어렵다는 문제가 있어 학문 발전의 장애요인이 되어왔다13).

    이에 저자는 지금까지 연구가 부족했던 우울증의 변증유형에 관하여 논의하고 표준화된 지표 및 분석방법을 위한 객관적인 변증도구를 제작하여 향후 우울증 임상연구에 활용하고자 한다.

    본 연구에서는 문헌조사를 통해 만들어진 우울증 변증체계를 기초로 전문가 자문과 연구자 회의를 통해 <우울증 변증도구>를 만들기로 하였다. 우선 전국 한의과대학에 소속되어 있는 한방신경정신과학 교수 15인으로 이루어진 자문위원회를 구성하였으며, 수차례에 걸친 연구자 회의, 전문가 의견 수렴 및 추가자문을 거쳐, 2013년 2월 <우울증 변증도구 가안>을 제작하게 되었다.

    우울증 변증도구 개발과정은 다음과 같다.

    우선 변증유형의 종류에 대해서는 참고문헌 조사와 연구자 회의를 통해 간기울결(肝氣鬱結), 심비양허(心脾兩虛), 담기울결(痰氣鬱結), 기허담결(氣虛痰結), 기울화화(氣鬱化火), 간음휴허(肝陰虧虛), 기체혈어(氣滯血瘀), 심신혹란(心神惑亂), 심음휴허(心陰虧虛), 우울상신(憂鬱傷神), 음허화왕(陰虛火旺)으로 정리하였고, 이 후 진단의 객관화를 위하여 각각의 임상지표(증상)은 문장형식으로 한글화 작업을 실시하였다. 변증의 중요도 평가에서는 “1: 미미(0~20점) 2: 약간(20~40점) 3: 어느 정도(40~60점) 4: 상당히(60~80점) 5: 매우(80~100점)”의 100점 척도를 이용하여 그 평균점수와 편차를 계산하여 가중치에 반영하였다.

    각 변증에 속하는 임상지표(증상)의 개수는 설(舌), 맥(脈)을 포함하여 간기울결(肝氣鬱結) 17개, 심비양허(心脾兩虛) 16개, 담기울결(痰氣鬱結) 13개, 기허담결(氣虛痰結) 9개, 기울화화(氣鬱化火) 19개, 간음휴허(肝陰虧虛) 11개, 기체혈어(氣滯血瘀) 12개, 심신혹란(心神惑亂) 8개, 심음휴허(心陰虧虛) 10개, 우울상신(憂鬱傷神) 7개, 음허화왕(陰虛火旺) 12개로 증상의 수가 가장 많은 변증은 기울화화(氣鬱化火)(19개)이었고, 증상의 수가 가장 적은 변증은 우울상신 (憂鬱傷神)(7개)이었다.

    간기울결(肝氣鬱結)에서 가중치가 가장 높은 증상은 흉민(胸悶)(9.4), 가장 낮은 증상은 흉통(胸痛)(4.1)이었고, 심비양허(心脾兩虛)에서 가중치가 가장 높은 증상은 실면다몽 (失眠多夢)(12.0), 가장 낮은 증상은 정지황홀(情志恍惚)(3.4)이었으며, 담기울결(痰氣鬱結)에서 가중치가 가장 높은 증상은 매핵기(梅核氣)(15.0), 가장 낮은 증상은 희노무상(喜怒無常)(4.9)이었다. 기허담결(氣虛痰結)에서 가중치가 가장 높은 증상은 기단무력(氣短無力)(17.4)이었고, 가장 낮은 증상은 설담 설체반 설태백니(舌淡 舌體胖 舌苔白膩)(5.9)이었다. 기울화화(氣鬱化火)에서 가중치가 가장 높은 증상은 급조이노(急躁易怒)(15.6)이었고, 가장 낮은 증상은 소복견통(小腹堅痛)(3.8)이었다. 간음휴허(肝陰虧虛)에서 가중치가 가장 높은 증상은 목건외광(目乾畏光)(14.5), 가장 낮은 증상은 지체마목(肢體麻木)(4.4)이었다. 기체혈어(氣滯血瘀)에서 가중치가 가장 높은 증상은 설질자암 혹어반(舌質紫暗 或瘀斑)(10.7), 가장 낮은 증상은 맥 현 혹 삽(脈 弦 或 澁)(6.1)이었다. 심신혹란(心神惑亂)에서 가중치가 가장 높은 증상은 정신황홀(精神恍惚)(18.4), 가장 낮은 증상은 설담(舌淡)(5.6)이었다. 심음휴허(心陰虧虛)에서 가중치가 가장 높은 증상은 오심번열(五心煩熱)(16.6), 가장 낮은 증상은 맥 세삭(脈 細數)(6.0)이었다. 우울상신(憂鬱傷神)에서 가중치가 가장 높은 증상은 정신황홀(精神恍惚)(18.1), 가장 낮은 증상은 설담 설홍 태박백(舌淡 舌紅 苔薄白)과 맥현세삭(脈弦細數)(10.5)이었다. 음허화왕(陰虛火旺)에서 가장 높은 증상은 심계(心悸)와 불매(不寐)(12.7)이었고, 가장 낮은 증상은 맥현세이삭(脈弦細而數)(4.8)이었다.

    본 연구는 다음과 같은 한계점이 있다.

    첫째, 11개의 각 변증유형인 간기울결(肝氣鬱結), 심비양허(心脾兩虛), 담기울결(痰氣鬱結), 기허담결(氣虛痰結), 기울화화(氣鬱化火), 간음휴허(肝陰虧虛), 기체혈어(氣滯血瘀), 심신혹란(心神惑亂), 심음휴허(心陰虧虛), 우울상신(憂鬱傷神), 음허화왕(陰虛火旺)에 대한 개념상의 합의와 한글화 작업에 대해 다소 불분명한 측면이 있다. 그러나 이는 문헌에 근거하여 추출한 것이고 전문가 집단 다수의 의견으로 결정한 것이며 각 변증을 대표하는 임상지표들이 충분히 그 변증의 개념을 설명하고 있다고 볼 수 있다. 둘째, 각 변증 분형을 결정하는 임상지표의 총수가 변증마다 다르고(간기울결(肝氣鬱結) 17개, 심비양허(心脾兩虛) 16개, 담기울결(痰氣鬱結) 13개, 기허담결(氣虛痰結) 9개, 기울화화(氣鬱化火) 19개, 간음휴허(肝陰虧虛) 11개, 기체혈어(氣滯血瘀) 12개, 심신혹란(心神惑亂) 8개, 심음휴허(心陰虧虛) 10개, 우울상신(憂鬱傷神) 7개, 음허화왕(陰虛火旺) 12개) 세부 항목을 모두 갖추고 있지 않아 변증 확정에서 오류가 발생할 가능성이 있다. 그러나 각 변증별 임상지표의 가중치를 평가하기 때문에 지표의 개수와 항목에 의한 편차를 보완할 수 있을 것으로 기대한다. 셋째, <우울증 변증도구>의 문항이 많고, 임상지표에 대한 한글화 작업에 대한 다양한 해석이 이루어졌다. 넷째, <우울증 변증도구>를 활용하여 실 제 우울증 환자를 대상으로 임상연구가 이루어지지 않아서 변증도구의 타당도와 신뢰도가 평가되지 못했다는 점이다. 이 점은 향후 임상연구를 통해 평가하고 최종안을 제시하는 보완적 연구를 계획 중에 있다.

    본 <우울병 변증도구>는 몇 가지 한계를 가지고 있으나 우울증에 대한 변증 표준안을 만들기 위하여 전국의 한방신경정신과 전문가들로 이루어진 자문위원회가 구성되었고, 수차례의 토의와 여러 단계를 거친 합의를 통해 제작되었다는데 의의가 있다고 하겠다. 본 도구는 향후 추가적인 연구를 통하여 타당도와 신뢰도 확인이 이루어진다면 이후의 임상시험 연구 등에 활용될 수 있을 것이고, 우울증 등 정신과적 질환의 한의학 연구의 객관화와 과학화에 기여할수 있을 것이라 기대된다.

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  • [Table 1.] List of Advisor Committee
    List of Advisor Committee
  • [Table 2.] Pattern of Frequent
    Pattern of Frequent
  • [Table 3.] Stagnation of Liver Gi
    Stagnation of Liver Gi
  • [Table 4.] Dual Deficiency of the Heart and Spleen
    Dual Deficiency of the Heart and Spleen
  • [Table 5.] Relieving Stagnation of Phlegm-Gi
    Relieving Stagnation of Phlegm-Gi
  • [Table 6.] Gi-deficiency Mingled with Sputum
    Gi-deficiency Mingled with Sputum
  • [Table 7.] Stagnant Gi Transforming into Fire
    Stagnant Gi Transforming into Fire
  • [Table 8.] Liver-yin Deficiency
    Liver-yin Deficiency
  • [Table 9.] Stagnation of Gi and Blood Stasis
    Stagnation of Gi and Blood Stasis
  • [Table 10.] Mind Disorder
    Mind Disorder
  • [Table 11.] Heart-yin deficiency
    Heart-yin deficiency
  • [Table 12.] The Melancholy Lot of Trouble
    The Melancholy Lot of Trouble
  • [Table 13.] Yin Deficiency with Effulgent Fire
    Yin Deficiency with Effulgent Fire
  • [Appendix 1.] 변증별 증상 및 한글 표현
    변증별 증상 및 한글 표현
  • [Appendix 1.] Continued
    Continued
  • [Appendix 1.] Continued
    Continued
  • [Appendix 2.] 우울증 변증도구 가안
    우울증 변증도구 가안
  • [Appendix 2.] Continued
    Continued