본 연구는 전라북도 소재 C 대학병원에 내원하고 있는 제1형 당뇨 청소년을 대상으로 연구 참여에 동의를 받은 후, 당뇨 스트레스, 자기관리, 삶의 질 및 수용행동 질문지를 실시하였다. 전북대학교 병원에 내원하고 있는 제1형 당뇨청소년은 총 30명이었으며, 연구 기준에 충족하는 참가자는 19명이었다. 이 중 11명이 연구 참여에 동의하여 설문지를 작성하였다. 연구 참가자 11명 중 프로그램에 참여할 수 있는 5명이 치료집단에, 연구에 참여할 수 있으나 프로그램참여에 어려운 6명이 통제집단에 할당하였다. 통제집단에서 1명은 추적검사에 응하지 않아 연구 결과 분석에서 제외되었다. 최종적으로 본 연구에 참여한 참가자는 치료집단 5명, 통제집단 5명으로 총 10명이다.

본 연구 참가자의 선정 기준은 다음과 같다:

선정기준인 HbA1c(당화혈색소)는 혈당 수치로서, 매일 재는 혈당과는 다르게 3개월 동안의 혈액 내 혈당을 알려준다. 이러한 혈당 수치가 높을수록 당 조절이 제대로 이루어지지 않는 것으로 간주할 수 있으며, 정상인의 경우 HbA1c=6이며, 7일 때는 혈당조절이 제대로 이루어지지 못하고 있는 것으로 생각된다.

당뇨 스트레스 척도(Stress on Diabetes Scale). Folkman과 Lazarus(1985)가 특정 스트레스 사건에 대한 인지적 평가와 대처과정이 사건의 다양성과 관련해 일관성 있는지를 나타내는가를 검증하기 위해 사용한 스트레스 질문지 중에서, 김영옥(1996)이 인지적 평가를 측정하기 위해 개발된 문항들을 스트레스 사건을 당뇨병이라는 질병상태의 경험으로 특정화하여 번안하고 수정한 척도다. 지각된 스트레스는 총 11문항으로 각 문항의 측정은 5점 척도로 평가하며, 최하 0점에서 최고 44점으로 점수가 높을수록 당뇨병에 대해 지각된 스트레스가 많은 것이다. 본 연구에서 내적 합치도 계수는 Cronbach α .86이었다.

자기관리 척도(Self-Care Scale). 제1형 당뇨 청소년의 자기관리 수행정도는 박오장(1985)이 개발한 당뇨병 환자의 이행 행위 측정 도구를 심현옥(1993)이 수정한 자기관리 척도를 활용하였다. 이 척도는 혈당관리(2문항), 식이관리(3문항), 저혈당 대처(1문항), 운동 관리(3문항), 위생 관리(3문항), 인슐린 관리(2문항) 영역으로 총 14문항으로 이루어져있다. 각각의 문항은 5점 척도로 평가되며, 최하 14점에서 최고 70점으로 점수가 높을수록 자기 관리가 잘 되는 것으로 해석한다. 본 연구에서 내적 합치도 계수는 Cronbach’s α .69이었다.

소아용 삶의 질 척도(Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 Generic Core Scales; PedsQL 4.0 일반형). Varni, Seid 및 Rode(1999)에 의해 개발되었으며, 최은석(2004)에 의해서 번안되고 신뢰도와 타당도가 검증되었다. 아동 및 청소년의 삶의 질을 측정하는 측정 도구로서, PedsQL은 일반형과 특정 질병형이 있는데, 여기에서는 일반형을 사용한다. 소아용 삶의 질 검사 제4판 일반형은 총 23문항으로 신체적 영역(8문항), 정서적 영역(5문항), 사회적 영역(5문항), 학교 영역(5문항)에서의 기능을 묻는 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 0～4점 척도에서 반응하도록 구성되어 있다. 문항은 역채점하며, 척도는 0-100점으로 연속적으로 변환한다. 변환한 점수는 0=100, 1=75, 2=50, 3=25 그리고 4=0이다. 산출된 점수가 높을수록 아동 및 청소년이 경험하는 삶의 질이 높은 것으로 해석할 수 있다. 본 연구의 내적 합치도 계수는 Cronbach’s α .90였다.

수용 행동질문지(Acceptance & Action Questionnaire-16, AAQ-16). Hayes 등(2004)이 개발한 수용 행동질문지를 문현미(2005)가 번역한 것을 사용하여 측정한다. 이 척도는 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하는 척도이다. 총 16문항으로 구성되어 있으며, 각각의 문항은 7점 척도로서 측정되어진다. 총 점수의 범위는 16-112점이며, 점수가 높을수록 심리적 수용의 정도가 높음을 의미한다. 본 연구의 수용 행동질문지내척 합치도 계수는 Chronbach’s α .83였다.

본 연구는 C 대학병원 IRB 승인(CUH 2013-06-022-005) 후 연구를 진행하였다. 본 연구의 참가자로 선정된 총 11명 중 치료집단 5명을 대상으로 수용전념프로그램을 실시하였다. 수용전념프로그램은 총 8회기로 각 회기는 매주 2회기 씩 약 90-120분 가량 실시하였다. 프로그램 동안 수용전념치료집단에서는 회기의 탈락자가 없었으며, 통제집단에서는 추적 검사를 완성하지 못한 참가자 1명을 분석에서 제외하였다.

따라서 분석에서는 총10명으로 수용전념치료집단 5명, 통제집단 5명으로 분석하였다. 치료집단은 프로그램 종료 후 사전검사 때와 동일한 질문지로 사후검사를 실시하였으며, 한 달 뒤에 추적검사를 실시하였다. 통제집단은 치료집단과 동일하게 사전검사 후 한 달 간격을 두고 사후검사를 실시하였으며, 사후검사 후 한 달 간격을 두고 추적검사를 실시하였다. 참가자들이 2달 간격으로 병원에 방문하였기 때문에 사전조사를 병원에서 하더라도 사후 검사 때는 병원에 내원하기 힘든 경우가 있었기 때문에 사후검사는 방문하거나 이메일로 질문지를 받았다. 모든 연구 참여자들에게는 사후검사와 추적검사 때 연구 참여에 대한 보상으로 문화상품권(5,000원)을 제공하였다.

본 연구에서 실시한 수용전념치료(ACT) 프로그램은 제1형 당뇨 청소년을 위한 수용 전념 프로그램으로서, 6가지 치료 기법들 중에서 특히 가치에 기반을 둔 프로그램으로 진행하였다. 본 연구에서 실시한 수용전념 프로그램은 문현미(2005)의 연구를 참고로 재구성하였다. 프로그램 내용은 표2와 같다.

수용전념치료집단과 통제집단의 동질성을 확인하기 위해 독립집단 t검증을 실시하여, 연령, 당화혈색소, 질병기간, 당뇨스트레스, 자기관리, 삶의 질 및 수용행동을 비교하였다. 또한 수용전념치료 프로그램이 당뇨 스트레스, 자기관리, 삶의 질 및 수용행동에 미치는 영향을 알아보기 위하여 치료집단과 통제집단의 사전-사후-추적에 대한 반복측정 변량분석을 실시하였다. 끝으로 사전-사후-추적 조사 점수비교를 위해 대응표본 t검증을 실시하였고, 모든 자료는 SPSS 18.0을 통해 이루어졌다.

수용전념치료 프로그램을 실시하기 전에 치료집단과 통제집단의 연령, 당화혈색소, 질병기간, 당뇨 스트레스, 자기관리, 삶의 질 및 수용행동이 동질적인지 검증하기 위해 독립표본 t검증을 실시하였고 결과는 표3과 같다(α=.05, 양방검증).

당뇨 스트레스 점수는 집단의 주효과, 시기의 주효과, 집단과 시기의 상호작용효과 모두 유의하지 않았다. 치료집단과 통제집단의 사전-사후, 사전-추적 검사 점수에 대한 대응 표본 t검증 결과, 치료집단에서 사전 점수에 비해 사후 점수에서 유의한 변화가 없었다(t=2.579, p=.06). 그러나 추적 점수에서는 변화가 나타났다(t=3.301, p<.05). 통제집단에서는 사전 점수와 사후 점수에 비해 유의한 차이가 없었고(t=.00, p=1.00), 추적 점수에서도 유의한 차이가 없었다(t=-.466, p=.66).

자기관리 점수는 집단의 주효과, 시기의 주효과 집단과 시기의 상호작용효과 모두 유의하지 않았다. 치료집단과 통제집단의 사전-사후, 사전-추적검사 점수에 대한 대응표본 t검증 결과, 치료집단의 사전-사후 검사 점수(t=-2.264, p=.08)와 사전-추적 검사 점수(t=-.476, p=.65)에서 유의한 차이가 발견되지 않았다. 통제집단에서도 사전-사후검사 점수(t=-1.081, p=.34), 사전-추적 검사 점수(t=2.480, p=.33)에서 유의한 차이가 발견되지 않았다.

삶의 질 점수는 집단의 주효과 및 집단과 시기의 상호작용효과는 유의하지 않았지만 시기의 주효과{F(2, 16)=6.490, p<.05}는 유의하였다. 치료집단과 통제집단의 사전-사후, 사전-추적 검사에 대한 대응표본 t검증 결과, 치료집단의 사전-사후 검사 점수(t=-2,719, p=.05)와 사전-추적 검사 점수(t=-1.421, p=.22)에서도 유의한 차이가 나타나지 않았다. 통제집단에서도 사전-사후 검사 점수(t=-1.967, p=.12), 사전-추적 검사 점수(t=-1.123, p=.32)에서 유의한 차이가 발견되지 않았다.

수용행동 점수는 집단의 주효과는 없었지만 시기의 주효과{F(2, 16)=6.061, p<.05}, 집단과 시기의 상호작용 효과{F(2, 16)=7.215, p<.01}가 유의하였다. 치료집단과 통제집단의 사전-사후, 사전-추적검사 점수에 대한 대응표본 t검증 결과, 치료집단에서는 사전 점수에 비해 사후 점수에서 유의하게 향상되었으며(t=-7.253, p<.01), 추적 점수에서도 유지되었다(t=-3.458, p<.05). 그러나 통제집단에서는 사전-사후 점수에서 유의한 차이가 없었고(t=.00, p=1.00), 사전-추적 점수에서도 유의한 차이가 없었다(t=1.149, p=.31).

본 연구는 수용전념치료(ACT) 프로그램이 제1형 당뇨 청소년의 당뇨 스트레스, 자기관리, 삶의 질 및 수용행동에 미치는 효과를 알아보고자 하였다. 수용전념치료 프로그램의 변화된 효과를 가설별로 논의하면 다음과 같다:

첫째, 수용전념치료 집단의 당뇨 스트레스가 통제집단에 비해 치료 후 더 감소될 것이라는 가설1이 부분적으로 지지되었다. 수용전념치료집단의 당뇨 스트레스는 사전과 사후에서 원점수에서는 감소가 있었지만 통계적으로는 유의한 변화가 없었다. 그러나 4주 후 추적 조사에서는 스트레스가 유의하게 감소하였다. 반면에 통제 집단은 사전-사후-추적에서 유의한 차이가 없었다. 이는 수용전념치료 프로그램에서 당뇨 스트레스를 감소하는 방법을 배워, 추적 기간 동안 부정적인 사적경험들을 수용하는 연습을 통해 더 향상된 것으로 보인다.

당뇨 스트레스는 평생 동안 관리를 요하는 자기관리, 저혈당, 합병증, 생명단축의 두려움과 같은 불안감을 포함하여 파생되는 부정적인 정서와 사고를 경험하게 되고 이러한 경험들은 당뇨를 가진 사람들에게 대표적인 스트레스 사건이다. 그렇기 때문에 수용전념치료 프로그램의 알아차림 연습과 관찰하는 자기 등을 통해 수용과 탈융합을 증진시켜, 참가자들이 당뇨 스트레스에서 오는 부정적인 정서들을 통제하거나 융합하지 않고 있는 그대로 경험하는 것을 배웠다고 생각된다.

당뇨 스트레스에 대해서, 참가자들은 당뇨에 대해 가지고 있던 생각이나 감정들에 대해서 알아차릴 수 있었다고 보고하였다. 다시 말하자면, 프로그램에 참여하기 전에는 당뇨 때문에 생기는 부정적인 감정이나 생각들(예, 혈당 조절이 안 되었을 때, 망했다, 우울하다)에 대해서 그 감정인듯이 행동 했었지만 프로그램 참여 후에는 당뇨로 인한 사적경험들이 나와 같지 않다고 보고하였다. 한 참가자는 꿀떡 생각안하기 게임 후 당뇨를 생각 안하려는 것은 더 힘들며, 이제는 당뇨와 관련된 것들을 수용할 수 있게 되었다고 하였다. 매 회기마다 이루어진 알아차림 연습이 이 변인에서 유용하였다고 생각된다. 참가자들은 특히 알아차림을 신기해하였는데, 탈융합을 통해 자신의 감정이나 사고를 바라보는 시각을 갖게 되었기 때문이라고 생각한다. 참가자들은 알아차림을 통해서 당뇨에 관한 것뿐만 아니라 일상생활에서 적용해 볼 수 있을 것이라고 하였으며, 버스 운전기사 비유나 장기 말 비유에 관하여 다양한 스트레스에 휘둘리거나 딱 붙어 있는 상태를 쉽게 알 수 있었다고 하였다.

본 연구에서는 매 회기 알아차림 연습으로 프로그램을 시작하였다. 이 연습을 통해서 지금-여기에 초점을 맞추고 자각을 증진시키려 하였으며, 특히 자신의 신체감각, 현재 떠오르는 사고, 정서를 알아차리는데 중점을 두었다. 알아차림 연습을 하면서 떠오르는 생각들은 지나가는 자동차를 보는 것처럼 그것을 어떻게 변화시키려 하기보다는 알아차리고 떠오르는 대로 내버려 두게 하였다. 자신의 신체감각, 사고, 정서에 대한 알아차림은 수용을 증진시키고, 현재 순간과 접촉하며, 맥락으로서의 자기와 인지적 융합에 이르는 프로그램 전체를 연결(Hayes et al., 2004)하는데 중요한 고리가 되었다. 관찰하는 자기는 맥락으로서의 자기다. 관찰하는 자기 기법으로 매 순간 현재에 있으며, 참가자의 사적경험으로부터 구별되게 해 줄 수 있다는 연구(Hayes et al., 2004)와 일치한다.

둘째, 수용전념치료 집단의 수용 행동이 통제집단에 비해 치료 후 더 증가할 것이라는 가설 4가 지지되었다. 수용전념치료 집단의 수용 행동은 사전보다 사후에 유의하게 더 증가하였으며, 4주 후 추적 조사에서도 유의하게 증가하였다. 반면, 통제집단은 사전-사후-추적에서 유의한 차이가 없었다. 이는 수용전념치료 프로그램이 치료집단의 수용 행동에 효과가 있었던 것으로 볼 수 있으며, 그 효과가 프로그램이 끝난 이후에도 지속적으로 영향을 미치고 있는 것으로 볼 수 있다.

이러한 결과는 수용과 전념 행동이 증가했음을 의미하는 것으로, 수용전념치료 프로그램이 잘 적용되었다고 생각될 수 있다. 수용 행동에 대해서, 참가자들의 피드백은 프로그램을 통해서 수용에 대해서 알게 되었으며, 내가 통제하려는 것들에 더 많은 힘이 들어가지만 수용을 하면 힘이 덜 들어간다고 보고하였다. 참가자들은 전반적으로 프로그램을 하면서 비유들이 있었기 때문에 이해가 좀 더 쉬웠다고 보고하였다. 특히 참가자들은 전반적으로 가치 찾기에 대해서 좋은 반응을 보였다. 참가자들은 ‘가치가 많다는 것을 알게 되었다’, ‘나의 가치, 목표, 행동, 장애물에 대해서 다시 생각해보게 되었다’. ‘그냥 막연하게 같은 일정, 같은 장소만 돌고 있었는데 새삼스럽게 내 가치를 찾게 되고, 내가 뭘 해야 하는지 어떤 방향으로 나아가야하는지 삶의 방향성을 찾을 수 있었다.’, ‘내가 생각하고 원하는 가치들을 써보고 정리하면서 가치에 대해 좀 더 깊이 생각할 수 있었다. 내가 생각한 가치에 따른 목표를 이루기 위해 내 앞에 있는 장애물을 무작정 피하기보다는 수용하면서 목표에 다가가는 방법을 배울 수 있었다.’라고 보고하였다. 또한 참가자들은 가치에 따른 행동과 목표에서 장애물에 대한 전념행동을 다뤄 본 것 까지가 참가자들이 좋았다고 보고하였다.

이와 같은 보고를 통해, 이 연구에서 진행된 ACT에서 특히 가치에 기반을 둔 프로그램을 통해 참가자들은 당뇨에 대한 부정적인 사적 경험을 회피하기 보다는 가치에 따른 행동에 전념하도록 도움을 주었다고 생각할 수 있다. 이는 수용전념치료가 사적경험회피를 감소시키고, 심리적 수용을 향상시킨 연구(Robinson et al., 2004)와 일치하며, 만성질환 환자의 심리적 변화를 다루기 위한 방법으로 가치에 기반하는 수용과 마음챙김이 유용(Callaghan, Glenn-Lawson, Gregg, & Hayes, 2007)했다고 보고하는 연구와도 일치한다.

본 연구 결과를 요약해 보면, 수용전념 치료 프로그램을 받은 치료집단이 통제집단에 비해 당뇨관련 스트레스가 감소하였고, 수용행동은 더 유의하게 증가하였다. 자기관리와 삶의 질에서의 변화는 발견되지 못했지만, 수용전념 치료 프로그램이 당뇨 청소년들의 당뇨 스트레스를 감소시키고, 수용행동을 증가시킨다는 것을 확인하였다고 볼 수 있다.

연구 결과에 대해 본 연구가 지니는 의의 및 시사점을 살펴보면 다음과 같다: 첫째, 제1형 당뇨 청소년들에 대한 심리치료로서 수용전념치료 프로그램의 적용 가능성을 제시함으로써 만성질환에 대한 새로운 접근으로 수용전념치료의 효과성을 제시하였다. 당뇨 환자에 대한 연구들은 대부분이 상관관계에 대한 연구였으며, 또한 성인에 대해서만 초점을 맞춘 연구들이 주를 이루고 있었다. 본 연구에서는 제1형 당뇨 청소년들에게 수용전념치료를 실시해서 당뇨 스트레스감소와 수용행동에서의 증가가 있었던 것으로 보아 수용전념치료가 제1형 당뇨 청소년들의 부정적인 사적 경험과 경험회피에 영향을 주며, 가치 기반 행동에 대한 경험을 제공할 수 있다는 것을 제시하였다. 본 연구는 제1형 당뇨 청소년 집단에게서 수용전념치료 프로그램이 적용될 수 있을 있는 가능성을 확인할 수 있었다. 수용전념치료는 정서, 사고, 인지의 전반적인 변화를 도우며, 이 치료에서 사용되는 비유와 기법들은 광범위하고 다양한 영역에서도 적용될 수 있기 때문에 당뇨뿐만 아니라 일상생활에서 겪게 될 수 있는 다양한 문제들에서의 적응을 도울 수 있을 것으로 예상된다.

둘째, 수용 전념치료가 청소년들에게 적용할 수 있으며, 적합할 수도 있다는 가능성을 제시하였다. 수용전념치료의 기법들과 비유들은 이론에 기저하는 심층적인 기법들을 소개하거나 이해하는 것에 있어서 많은 도움이 되었다. 이론에 대한 설명을 했을 때는 참가자들이 다소 어려워하는 부분이 있었으나 비유를 통해서 이야기를 해 주었을 때는 훨씬 더 쉽게 치료내용을 이해하였다. 따라서 수용전념치료의 기법과 은유들이 청소년들이 이해할 수준으로 집단 특성과 개인 특성에 맞게 적용한다면, 비유에 대한 어려움 없이 참가자들의 이해의 폭이 넓어 질 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점과 후속 연구에서 고려되어야 할 점은 다음과 같다: 첫째, 본 연구 참가자는 특정 지역의 대학병원에 내원하고 있는 환자들을 대상으로 했다는 점이며, 프로그램에 참가한 사례수가 적고 무선할당 하지 않았기 때문에 본 연구 결과를 일반화하는 데 신중할 필요가 있다. 따라서 추후 연구에서는 본 연구의 결과와 동일한지 아닌지에 대한 확인이 필요하며, 다양한 지역에서 선정된 많은 참가자들을 포함하여 무선 할당하여 일반화 가능성을 높일 필요가 있다. 둘째, 본 연구에서 당뇨환자들의 증상 개선을 확인할 수 있는 척도인 당화혈색소(HbA1c)를 측정하지 못했다는 점이다. 당화혈색소 측정을 위해서 학교에 다니고 있는 학생들이 조퇴를 하면서까지 내원해야 하는 번거로움이 있으며, 당화혈색소 측정의 비용이 들기 때문에 어려웠던 부분이 있었다. 하지만 선행 연구들에서는 당화혈색소(HbA1c)를 측정하고 있기 때문에 후속 연구에서도 당화혈색소(HbA1c)를 측정하여 실질적인 의학적 중재에도 심리적 중재가 영향을 미칠 수 있는지에 대한 시사점을 제공하기 때문에 HbA1c 측정을 포함하는 연구가 이루어져야 할 것이다. 셋째, 본 연구에서는 당뇨환자들이 반드시 이행해야 할 것으로 기대되는 자기관리와 삶의 질에서 유의한 변화가 있지 않았다는 것이다. 자기관리를 향상시키기 위해 전념행동에 대한 강조를 수용전념치료 프로그램 앞부분에 두어 자기관리에서 오는 문제들에 대해 창조적 절망감을 유발하여 왜 자기관리를 해야 하는지에 대한 전념행동을 제시하고 가치를 찾는 순서로 프로그램을 구성한다면 자기관리에서도 향상을 보일 것으로 생각된다. 소아당뇨 환자는 꾸준한 치료에 의해서 조절이 가능하다는 기대 역시 저조하다(박오장, 1985). 당뇨 환자의 처방이행에 관한 연구에 의하면 환자들은 처방이행보다는 처방불이행이 더 많았으며, 처방 불이행에 따른 조절불량이 2/3정도였다(Bernal, 1986; Hart & Schlenk, 1984). 자기관리는 제1형 당뇨 청소년들에게 많은 행동의 변화를 요구하고, 인슐린 주입, 혈당체크 등의 일련의 관리들(Cerkoney & Hart, 1980)이 많은 부담감을 주며, 이러한 지속적인 부담감이 결국에는 자기관리의 소홀함으로까지 나타나게 된다. 그렇기 때문에 자기관리 행동에 대한 심리적인 상태를 살펴보는 개입이 필요한 것으로 보인다. 삶의 질에 대한 연구들에 의하면, 만성질환을 경험하는 아동 및 청소년은 건강한 또래들에 비해서 전반적인 삶의 영역에서 유의하게 낮은 삶의 질을 경험하고 있다(양슬기, 정경미, 2012). 그렇지만 만성질환이 있더라도 자신의 만성질환을 이해하고 감정 조절을 하며, 삶의 목적이나 의미를 찾아간다면 심리사회적 건강에 부정적인 영향만을 주지 않을 것이다(Albrecht & Devlieger, 2000). 따라서 앞으로 수용전념치료가 자기관리와 삶의 질에 미치는 효과에 대한 더 많은 연구가 필요함을 시사한다. 그러기 위해 후속 연구는 자기관리와 삶의 질 향상을 위해서 당뇨 관리에 관여하는 다양한 분야의 전문가들 즉, 의료진, 임상심리학자, 사회복지사 등이 참여해야할 필요가 있다. 이러한 다학제간 접근은 당뇨를 관리하는 환자들에게 유용한 도움이 될 것이다. 마지막으로, 본 연구에서는 제1형 당뇨 청소년만을 대상으로 하였다. 그러나 다양한 당뇨 환자들에 대한 후속 연구들을 통해서, 수용전념치료가 당뇨 환자들에게서 사용될 수 있는 가능성을 확장할 필요가 있다.