본 연구의 대상자를 모집하기 위해 서울 소재 유방암 환우회 온라인 까페와 서울의 한 보건소, 생활정보신문, 서울 소재 아파트 5곳에 ‘유방암 환우들을 위한 스트레스 감소 프로그램’이라는 주제로 2회에 걸쳐 참여자 모집 공고를 하였다. 이 중, 환우회 까페와 보건소에서만 참여자가 모집되었으며, 유방암 진단을 받은 환자 중 연구 참여에 동의한 자를 대상으로 선별하였다.

1차 모집 시 참여 의사를 밝힌 자는 총 7명이었다. 이들 중 프로그램에 참여할 수 있는 4명이 처치집단에, 연구에 참여할 수 있으나 프로그램 참여는 어려운 3명이 통제집단에 할당되었다. 그러나 프로그램 2회기와 4회기가 끝난 시점에서 처치 집단 참여자 중 2명이 개인적 사정과 건강악화 등으로 참여를 포기하였고, 처치 집단과 통제 집단 참여자 수의 균형을 맞추기 위하여 무선추출을 통해 통제집단에서도 1명이 제외되었다.

2차 모집 시 참여 의사를 밝힌 자는 총 14명이었다. 이들 중 프로그램에 참여할 수 있는 7명이 처치집단에, 프로그램 참여가 어려운 7명이 통제집단에 할당되었다. 처치 집단 중 프로그램 1회기가 끝난 시점에서 2명이 건강 악화와 가정 문제로 참여를 포기하였고, 2회기가 끝난 시점에서 1명이 개인적 사정으로 참여를 포기하여 4명이 남게 되었다. 따라서 처치집단 4명, 통제집단 7명, 총 11명으로 2차 연구가 진행되었다.

2차에 걸친 연구의 최종 참여 인원은 처치집단 6명, 통제 집단 9명이었다. 수용전념치료 프로그램참여 집단과 통제 집단의 인구 통계학적인 변인중 연령에 대한 집단 간 평균차이를 검증한 결과, 집단 간의 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 두 집단의 인구 통계학적 변인은 표 1에 제시하였다.

스트레스. Cohen 등(1983)이 개발한 지각된 스트레스 척도(Perceived Stress Scale; PSS)를 이윤미(2006)가 번안한 도구로 측정하였다. 본 도구는 5점 Likert scale로 총 10문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 ‘전혀 없었다’ 1점, ‘거의 없었다’ 2점, ‘가끔 그랬다’ 3점, ‘자주 그랬다’ 4점, ‘매우 자주 그랬다’ 5점이다. 얻을 수 있는 점수 범위는 10점∼50점으로 점수가 높을수록 스트레스가 높은 것을 의미한다. 본 연구에서 내적 일치도(Cronbach's α)는 .89였다.

우울. Beck 등(1967)이 개발한 우울증 척도(Beck Depression Inventory; BDI)를 이영호와 송종용(1991)이 번안하여 표준화 한 것을 사용하여 측정하였다. 본 도구는 3점 Likert scale로 총 21문항으로 구성되어 있으며 얻을 수 있는 점수 범위는 0점∼63점으로 점수가 높을수록 우울 수준이 높은 것을 의미한다. 본 연구에서 내적일치도(Cronbach's α)는 .94였다.

상태불안. Spielberger 등(1970)이 개발한 상태 특성 불안 척도(State Trait Anxiety Inventory; STAI)를 한덕웅, 이창호, 탁진국(1993)이 한국어판 척도로 표준화 한 것을 사용하여 측정하였다. 총 40문항 중 상태의 불안을 묻는 20문항만을 사용하여 상태불안을 측정하였다. 본 도구는 4점 Likert scale로 각 문항은 ‘그렇지 않다’ 0점, ‘조금 그렇다’ 1점, ‘보통 그렇다’ 2점, ‘대단히 그렇다’ 3점이다. 얻을 수 있는 점수 범위는 0점∼60점으로 점수가 높을수록 불안 수준이 높음을 의미한다. 본 연구에서 내적일치도(Cronbach's α)는 .95였다.

수용성 척도. Hayes 등(2004)이 개발한 수용 행동 질문지(Acceptance & Action Questionnaire-16; AAQ)를 문현미(2006)가 번안한 것을 사용하여 측정하였다. 이는 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하는 척도로서 ACT 이론에 기초하여 구성되었다. 본 도구는 7점 Likert scale로 총 16문항으로 구성되어 있으며, 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점, ‘거의 그렇지 않다’ 2점, ‘드물게 그렇다’ 3점, ‘때때로 그렇다’ 4점, ‘자주 그렇다’ 5점, ‘거의 항상 그렇다’ 6점, ‘항상 그렇다’ 7점이다. 얻을 수 있는 점수 범위는 16점∼112점으로 점수가 높을수록 심리적 수용의 정도가 높음을 의미한다. 본 연구에서 내적 일치도(Cronbach's α)는 .58였다.

삶의 질. FACIT에서 개발한 한국어판 Functional Assesment of Cancer Therapy Scale - Breast(FACT-B) 37문항을 사용하여 측정하였다. 연구자는 FACIT 기관에 도구사용에 대한 허가를 받았고, 기관에서 제공한 한국어판 도구와 채점방법에 대한 지침서를 사용하였다. 본 도구는 유방암 환자의 신체상태, 사회/가족상태, 정서상태, 기능상태, 기타상태를 측정하는 하위영역으로 구성되어 있으며, 5점 Likert scale로 각 문항은 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘조금 그렇다’ 1점, ‘보통이다’ 2점, ‘꽤 그렇다’ 3점, ‘매우 그렇다’ 4점으로 얻을 수 있는 점수 범위는 0점∼148점으로 점수가 높을수록 삶의 질이 높음을 의미한다. 본 연구에서 내적일치도(Cronbach's α)는 .94였다.

유방암 환자들을 위한 ACT 프로그램을 매주 1회씩, 8주 동안 진행하였고 한 회기 당 프로그램 시간은 90분∼120분이었다. 1차 프로그램은 2010년 10월초부터 2010년 12월 초까지, 2차 프로그램은 2011년 2월 초부터 2011년 4월 초까지 진행되었다. 주 치료자는 ACT와 마음챙김 명상에 대해 교육과 훈련을 받은 본 연구의 연구자이며, 건강심리전공 석사과정 3명이 보조치료자로 도움을 주었다. 주 치료자가 프로그램을 진행하는 동안 보조치료자는 참여자들의 마음챙김 일지를 점검하고 매 회기 이후에 프로그램 진행 일지를 작성하였다. 프로그램이 진행되는 동안 매 회기 프로그램의 계획과 프로그램 진행일지, 참여자들의 질문 등을 심리학과 교수 및 임상, 건강, 상담심리전문가에게 지속적으로 지도를 받으며 진행하였다. 프로그램 효과를 검증하기 위해 프로그램 시행전과 시행 후, 그리고 6개월이 지난 시점에 설문지를 실시하였다.

본 연구의 프로그램은 문현미(2006)에 의해 구성된 수용 촉진 프로그램을 본 연구자가 유방암 환자들에 맞게 수정, 각색한 후 전문가의 슈퍼비전을 받아 구성하였다. 문현미(2006)의 심리적 수용 촉진 프로그램은 Hayes 등(1999)에 의해 개발된 수용 전념치료 모델의 일반적 원리를 바탕으로 일부 요소를 선별하고 수정하여 구성한 것이며, 효과 검증을 위한 예비적 연구를 통해 그 효과를 입증하였다.

연구자들은 문현미(2006)의 연구에서 회기별로 소개하는 내용을 모두 다루기에는 양이 너무 많다고 판단하여 그 중 일부 내용만을 선별하였고, 각종 비유도 참여자들이 이해하기 쉽도록 그 내용을 일부 각색하였다. 또한 문현미(2006)의 연구에서는 가치를 명료화하기 위한 방법으로 추모사를 상상해 보는 내용을 구성하였는데, 본 연구에서는 참여자들이 암 환자임을 고려하여 나중에 사람들에게 기억되고 싶은 모습을 적어보는 것으로 변경하여 진행하였다.

뿐만 아니라 ACT의 핵심 이론인 ‘수용’과 ‘알아차림’을 돕기 위해 본 연구에서는 ‘마음챙김 명상’을 매 회기 내용에 포함시켰다. 참여자들에게 ACT와 마음챙김 명상이 어떻게 연결되는지에 대해 설명하였고 매 회기 치료자와 함께 마음챙김 명상을 연습하였다. 각 회기에서 다루는 주제는 ACT 비유를 통해 설명하였고, 각 이론들을 연습하고 적용해 볼 수 있도록 주제에 맞는 기록지와 마음챙김 일지를 작성하도록 하였다. 프로그램의 이해를 돕기 위한 기록지는 프로그램 진행 동안 치료자의 충분한 설명 후 작성하게 하였고 제출 즉시 피드백을 주는 방식으로 이루어졌다. 마음챙김 일지는 일주일에 2회 이상 작성하도록 격려하였고 매 회기 시작 전에 피드백을 주어 참여자들이 올바른 방향으로 이해할 수 있도록 도왔다. ACT 프로그램의 전체 구성과 내용은 표 2와 같다.

모든 자료는 SPSS 18.0을 통해 이루어졌으며, 연구 참여자의 수가 적어 비모수 통계 방법을 사용하였다. 수용전념치료 시행 전, 수용전념치료 집단과 통제 집단의 부정정서 및 수용, 삶의 질의 동질성 검증을 위해 Mann-Whitney U 검증을 실시하였으며, 수용전념치료 프로그램이 부정정서, 수용 및 삶의 질에 미치는 효과를 알아보기 위하여 Wilcoxon 부호-순위 검증(Wilcoxon signedrank test)을 실시하였다.

수용전념치료 시행 전, 수용전념치료 집단과 통제 집단의 부정정서 및 수용, 삶의 질의 동질성 검증을 위해 Mann-Whitney U 검증을 실시한 결과, 두 집단의 동질성을 가정할 수 있었다(표 3).

부정정서. 수용전념치료 집단이 통제집단에 비해 부정정서가 유의하게 감소되었는지 알아보기 위해 두 집단의 부정정서 점수를 비교하였다. 그 결과, 수용전념치료 집단에서는 스트레스(Z=-2.20, p<.05), 우울(Z=-1.99, p<.05), 불안(Z=-2.20, p<.05)의사전 점수에 비해 사후 점수에서 유의한 감소가 있었다. 그러나 통제집단에서는 사전 점수와 사후 점수 간 유의한 차이가 나타나지 않았다(표 4).

삶의 질. 수용전념치료 집단이 통제집단에 비해 삶의 질이 유의하게 증가되었는지 알아보기 위해 두 집단의 삶의 질 점수를 비교하였다. 그 결과, 수용전념치료 집단은 삶의 질의 사전 점수에 비해 사후 점수에서 유의한 증가를 보인 반면 (Z=-2.20, p<.05), 통제집단에서는 유의한 차이가 없었다. 수용전념치료 집단의 삶의 질 점수를 하위 척도별로 살펴보면, 치료 후 신체상태(Z=-2.21, p<.05), 정서상태(Z=2.02, p<.05), 기타상태(Z=1.99, p<.05)에서 통계적으로 유의한 증가가 있었던 반면, 사회/가족상태(Z=1.48, p>.05)와 기능상태(Z=1.90, p>.05), 에서는 유의한 차이가 나타나지 않았다(표 5).

수용전념치료에 의해 수용전념치료 집단의 심리적 수용에 변화가 있는지를 알아보기 위해 수용전념치료 집단과 통제 집단의 검사 시기에 따른 수용 점수를 비교하였다. 그 결과, 수용전념치료 집단에서 수용 점수는 사전 점수에 비해 사후점수에서 유의한 증가를 보인 반면(Z=2.21, p<.05), 통제집단은 유의한 차이가 없었다(Z=-1.53, p>.05). 따라서 수용전념치료에 의해 심리적 수용이 유의하게 증가한 것으로 나타난다(표 6).

수용전념치료 효과의 지속성을 확인하기 위해 수용전념치료 집단의 사전, 사후 및 추후 시점의 부정정서와 수용 및 삶의 질 점수를 비교하였다. 분석 결과, 스트레스(Z=-2.21, p<.05)와 우울(Z=-2.02, p<.05), 불안(Z=-1.99, p<.05), 수용(Z=2.21, p<.05) 및 삶의 질(Z=2.20 p<.05) 점수가 사전-추후 비교에서도 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 따라서 수용전념치료는 부정정서 감소와 수용 및 삶의 질 증진에 효과가 있으며, 프로그램이 종결된 후에도 그 효과가 지속되었다고 볼 수 있다 (표7, 그림 1).

본 연구는 유방암 환자를 대상으로 수용전념치료가 부정정서 감소 및 수용과 삶의 질 향상에 미치는 효과를 검증하기 위해 실시되었다. 본 연구의 결과에 대한 논의는 다음과 같다.

첫째, 수용전념치료 프로그램 참여 집단은 통제집단에 비해 수용이 증가하였다. 수용은 부정적인 정서나 사고를 피하거나 없애려 하지 않고 있는 그대로 경험하고 바라보게 하는 훈련을 통해 이루어질 수 있다(Hayes et al., 1999). 본 연구에서 심리적 수용 증진을 위해 유방암 환자들에게 맞게 각색한 ACT프로그램의 비유 사용과 더불어 매 회기 마음챙김 명상 훈련을 도입하고 일상생활에서도 명상을 연습할 수 있도록 도왔던 것이 심리적 수용 증진에 효과적으로 작용한 것으로 해석할 수 있다.

둘째, 수용전념치료가 우울과 불안 및 스트레스 감소에 도움을 줄 수 있다는 것을 보여주었다. 이는 수용전념치료를 통해 감정이나 사건을 통제하려 하지 않고 부정적인 감정까지도 있는 그대로 수용하고 받아들이게 되면서 부정정서가 효과적으로 감소할 수 있었던 것으로 보인다. 수용전념치료를 통해 부정정서가 감소되는 것은 ACT를 활용한 최근 국내외 연구 결과와도 일치한다(김인구, 2008; 김혜은, 2014; 문임숙, 2010; Folke & Parling, 2004). 한편, 치료 처치를 받지 못한 통제집단의 경우, 부정정서와 관련된 모든 척도의 점수가 증가한 것도 주목할 만하다. 이는 유방암 환자들의 심리적 문제에 적절한 개입이 이루어지지 않을 경우 시간이 지남에 따라 오히려 더 악화될 수 있다는 Dorval(1998)과 Wyatt(1993)등의 연구결과와 일치한다고 할 수 있다.

셋째, 프로그램 참여 집단은 사회/가족 상태와 기능 상태를 제외한 신체상태, 정서 상태, 기타 상태에서 유의한 삶의 질 증가를 보였다. 이러한 결과는 수용전념치료가 유방암 환자들의 심리적 개선 뿐 아니라 신체 및 기타 상태의 향상에도 긍정적인 영향을 끼쳤음을 시사한다.

넷째, 수용전념치료를 통한 부정정서 감소와 수용 및 삶의 질 증진의 효과는 치료 종료 후 6개월이 지난 시점까지 지속되는 것으로 나타났다. 이는 수용전념치료가 단기적인 효과 뿐 아니라 장기적으로도 정서 및 삶의 질 개선에 효과가 있음을 시사한다. 최근 유방암 환자들의 생존 기간이 길어져 유방암 치료 후 5년 이상 경과한 환자들도 심리 사회적 장애를 호소하고(Dorval, Maunsell, Deschenes, Brisson, & Masse, 1998), 재발에 대한 불안과 두려움을 갖는 것으로 보고된 바 있다(Wyatt et al., 1993). 따라서 치료 과정에서 이루어진 심리적 수용과 알아차림을 실생활에 적용시켜 그 효과가 치료 후에도 지속되는 것이 중요할 것으로 생각된다. 그러나 기존에 유방암 환자를 대상으로 개발된 심리치료 프로그램은 장기간의 효과를 검증하지 못한 것이 대부분이었다. 본 연구에서는 마음챙김 명상을 꾸준히 연습하도록 하여 치료가 끝난 후에도 스스로 실천할 수 있도록 교육했으며, 6개월 후까지 부정정서의 감소와 수용 및 삶의 질 증진의 효과가 유지됨을 검증하였다는 점에서 의미가 있다.

이 같은 결과를 바탕으로 본 연구가 갖는 의의를 기술하면 다음과 같다.

수용전념치료를 신체적 질병을 가진 환자들에게 적용하고 그 효과를 검증한 사례가 많지 않은데, 본 연구에서는 발병률이 높은 유방암에 수용전념치료를 적용하여 긍정적 결과를 이끌어 낼 수 있었다. 수용전념치료가 국내에 소개된 이후로 몇 차례의 개입 연구들이 시도되었지만, 현재 증상을 갖고 있는 암 환자에게 적용한 연구는 없었다. 특히, 단기간 심리적 개입으로 질병 및 부정정서에 대해 수용하는 태도를 갖도록 도왔다는 점과, 치료 종료 후 6개월이 지난 시점까지 치료 효과가 지속되는지 여부를 확인하여 장기간 효과를 검증했다는 점에서 본 연구의 의의가 크다고 할 수 있다. Roberts(1997)와 황숙연(2002)의 연구에 따르면 단기간 심리 프로그램이 회피 등의 대처양식에 대한 변화를 유도하기는 어렵다고 지적하였으나, 본 연구에서는 ‘수용’이라는 대처 방법을 채택하여 그 효과가 지속됨을 확인할 수 있었다.

끝으로 본 연구의 제한점과 추후 연구에 대한 제언은 다음과 같다.

첫째, 수용전념치료에 참여한 참여자 수가 적고 프로그램에 참여하기 힘든 신청자를 통제 집단에 할당하는 등 무선 할당하지 못하였기에 본 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있다. 또한 1차 집단의 경우, 최종 프로그램 참여 인원이 2명이기에 이를 집단으로 보기 어려운 점이 있으며, 정해진 치료회기에 참석하지 못한 참여자들에게 보충적으로 개별회기를 진행하는 등 집단과 개인 치료가 혼합된 면이 있는 것으로 생각된다. 개별 회기의 경우 집단원간의 피드백이 제공되지 못한 반면 연구자가 환자의 문제 접근에 대한 몰입도가 증가하여 다른 참여자와의 형평성이 이루어지지 못했을 가능성도 고려해야 하겠다. 따라서 후속연구에서는 참여자 모집 시 참여자 수를 충분히 확보하고 무선 할당하여 프로그램 효과를 반복 검증해 볼 필요가 있다.

둘째, 치료 집단의 탈락률이 높다는 제한점이 있다. 치료 집단의 경우 11명 중 5명이 탈락하였는데, 이는 수용전념치료를 적용한 다른 국내외 연구와 비교해서도 높은 수준이다. 대부분의 참여자가 유방암 치료를 병행하고 있는 암환자이기에 그들의 신체적 피로를 감안해야 하겠지만, 유방암 치료중인 환자에게 MBSR(Mindfulness-Based Stress Reduction) 프로그램을 적용한 연구(Henderson et al., 2012) 에서 9%가 탈락하였고, 외과적 치료가 끝난 환자에게 통합적 접근법을 적용한 연구(김종남, 2008; 김종남, 권정혜, 2006)에서 20%가 탈락했던 것과 비교해도 본 연구의 탈락률은 높은 수준이라 생각된다. 탈락률이 높은 이유로, 기존 연구에서는 주로 환자가 내원하는 병원에서 치료가 진행되었던 반면, 본 연구에서는 이동 거리가 멀고 낯선 학교에서 진행되었기에 참여가 제한적일 수 있었을 것으로 생각되며, 회기 당 시간이 길어 프로그램 참여로 인한 피로도가 컸던 점을 들 수 있겠다. 한편, 통제 집단의 경우 프로그램에는 참여하지 않고 설문지만 작성하였기에 거리 이동이나 프로그램 참여로 인한 피로도 및 주관적 불편감이 적어 탈락률이 낮았던 것으로 생각한다.

셋째, 수용전념치료의 핵심 요소들을 이해하고 실생활에서 활용할 수 있도록 하기 위해서는 8주의 치료 기간이 부족할 수 있다. 또한 본 연구에서는 한 회기 당 90분 ~ 120분으로 진행하였지만, 유방암 환자의 신체적 특성을 고려하였을 때 한회기 당 시간은 90분 이내가 적절할 것으로 보인다. 따라서 추후 연구에서는 회기 당 시간을 줄이고 전체 회기 수를 늘리는 방안이 보다 효과적일 수 있을 것으로 생각한다.

넷째, 본 연구는 프로그램 진행자와 연구자가 동일하였으므로 연구자의 기대 효과가 프로그램 결과에 작용하였을 가능성이 있다. 추후 연구에서는 이를 개선하기 위하여 연구자와 치료자를 분리하여 반복 검증할 필요가 있다.

다섯째, 본 연구에서는 수용전념치료의 요소에 마음챙김 명상을 접목시켜 프로그램을 개발하였다. 따라서 연구결과가 수용전념치료의 단독 효과인지 아니면 수용 훈련으로써 활용한 마음챙김 명상의 효과인지 명확히 밝히기 어려운 면이 있다. 수용전념치료와 마음챙김 명상의 핵심적인 기본원리는 일치한다고 볼 수 있지만 두 접근법을 혼합하여 적용하였기에 무엇이 프로그램의 효과에 직접적으로 영향을 끼쳤는지 확인하기 어렵다. 추후, 각 개입방법을 개별적으로 적용한 연구를 통해 본 연구 결과와의 차이를 비교해 볼 필요가 있다.

마지막으로, 본 연구에서 수용전념치료 집단에 긍정적 변화가 있었지만, 이 같은 결과가 순수한 프로그램의 효과로 인한 것인지에 대하여 검증해 볼 필요가 있다. 본 연구에서는 우선 참여자가 집단에 무선할당 되지 않아 프로그램에 자발적으로 참여한 유방암 환자들(처치집단)이 통제집단 환자들에 비해 전반적인 동기 수준 등에서 차이가 있을 수 있다. 또한 위약집단(placebo group)이 존재하지 않았고, 프로그램 내용 외에 참여자들의 정서에 영향을 미칠 수 있는 집단원간의 개인적인 친목 등 기타 변인에 대한 통제가 충분히 이루어지지 못했다.