행동을 예측할 수 없는 소아나 장애인 환자의 치과 치료에서 일어날 수 있는 응급 상황 중 대표적인 것이 기구나 재료를 삼키거나 흡인하는 것이다. 이 때 이물질은 식도나 기도에 들어갈 수 있는데, 이물질이 기도에 들어가면 국소조직에 병적 변화를 일으키고 그 변화는 이물의 종류, 크기, 성질에 따라 다르다.

Tamura 등¹⁾에 따르면 치과에서 발생하는 이물질 삼킴 사고는 3.6∼27.0%의 분포를 나타내며, 이물질의 종류로는 치과용 bur, stainless steel crown, 교정용 밴드, 러버링, 인상재, 파일 등이 있다. 식물성 이물에 의한 병적 반응은 강한편으로 화농성, 파괴성의 경향이 크며 다른 이물에 비해 조기에 나타난다. 광물성 이물은 비교적 병적 변화가 가벼우며 점막반응이 국소적이다. 이물을 삼켰을 때의 증상은 기침, 호흡곤란, 동통(흉부 등)이 있으며, 이물의 크기가 작을때는 위의 증상이 일시적으로 나타나지만 시간이 경과함에 따라 증상이 사라지는 경우가 많다. 금속이물인 경우 증상이 가벼운 경우가 많고 수 주일 혹은 수 년간 거의 증상이 없다시피 하나 식물성 이물은 심한 기관지염을 일으키고 발열, 기침, 쇠약을 수반하는 기관지폐염의 증상을 나타내며 어린 나이일수록 더 심하다.

기도에 들어간 이물이 자연적으로 나오는 일은 드물다(2∼3%)²⁾. 따라서 가능한 빨리 이물질을 제거하는 것이 옳으나 이물의 위치, 크기, 형상, 성질 등을 확실히 파악한 후에 제거해야 한다. 식도 내 이물의 진단은 X선 검사가 필수적이다. 이 때 금속성 이물일 때는 X선 검사로 곧 확인할 수 있으나 식물성 혹은 동물성일 때는 조영제를 써서 촬영해야 한다. 식도 내 이물을 제거할 때는 우발적인 행동을 할 수 있는 어린이나 장애인에게는 전신마취가 안전할 수 있으나, 이물의 종류에 따라서 마취하지 않아도 좋을 때가 있다. 식도 내 이물이 위 안으로 들어간 경우에는 그 이물이 항문을 통해서 체외로 나올 때까지 X선 투시를 반복 시행하면서 주의 깊게 확인해야 한다. 만일 이물이 어떤 곳에 고정되어 움직이지 않거나 환자에게 증상이 나타나면 드문 일이긴 하나 일단 개복제거를 해야 한다. 상부위장관으로 섭취된 이물질의 대부분은 합병증 없이 자연 배출되지만, 10∼20%의 경우에는 심각한 합병증을 유발시킬 수 있어 내시경 또는 수술적 제거가 필요하다^3,4). 특히 상부위장관의 생리적 협착부위인 상부식도괄약근, 대동맥궁과 좌주기관지의 외부식도압박부, 식도와 위 사이의 하부식도괄약근, 위와 십이지장 사이의 유문부, 십이지장의 C 고리 등에는 이물질이 잘 걸릴 수 있다⁵⁾.

본 연구는 치과 치료를 받던 장애인에게 이물질 흡인이 발생했을 때, 기도 내 이물질이 진단되고 기관지 내시경술을 통해 이물질이 제거된 증례의 보고를 통해 식도나 기도 내 이물질 흡인에 대해 알아보고, 이에 대한 위험 요소와 치과에서 기도 내 이물질 흡인 발생 시 대처법에 대해 알아보고자 한다.

2011년 1월 12일, spastic quadriplegic cerebral palsy, generalized idiopathic epilepsy and epileptic syndrome (난치성 간질을 동반한 전신성 특발성 간질 및 간질증후군)을 병명으로 서울시 어린이 병원 소아과에 장기 입원 중인 행려 환자인 14세 1개월 된 여자 아이가 입원환자 정기 치과검진을 받기 위해 치과에 내원하였다. 환자는 누워서 생활하는 와상장애인으로 구강검진 결과, 쌓인 치석이 치아가 보이지 않을 정도로 입안을 덮고 있었다. 일단 내원 첫 날에는 가벼운 스케일링과 함께 동요도가 있으며 만기 잔존되어 있던 #54, #74의 치근단 촬영을 실시하고 #54, #74의 발치를 실시하였다. 8일 후 1월 20일, 치과에서 2차 스케일링을 실시하고 40분쯤 지났을 무렵, 담당 치위생사가 스케일링 시작 전 존재하던 환자의 #65 치아가 사라진 것을 발견하고 응급상황을 보고하였다. 즉시 스케일링 중단을 지시하고, 환자의 고개를 옆으로 돌려 finger sweep maneuver를 시도하였으나, 유치는 구강 내에는 없는 것으로 판단되었다. 환자는 기침, 호흡곤란, 침 흘림이나 다른 호흡이상 증상을 보이지 않았다. 곧바로 영상의학과에 chest PA를 의뢰하였고 영상의학과에서는 Fig. 1과 같은 수 차에 걸친 촬영 x-ray의 판독결과 유치 치관이 기도로 넘어갔다는 소견을 보내주었다.

담당 소아과 주치의는 원래 호흡이 불안정한 환자라 무리한 유치관 제거 시도는 오히려 전신 상태에 좋지 않으니 당분간 지켜보자는 소견을 전했다. 때문에 환자의 상태가 호전될 때까지 x-ray 촬영으로 유치관의 이동을 추적하며 소아과 주치의의 전원의뢰가 떨어지기를 기다렸다(Fig. 2, 3).

환자가 움직임이 거의 없는 와상 장애인이었던 탓에 흡인1일 이후로는 유치관의 위치 이동은 크지 않았다. 2011년 3월 8일, 환자의 상태를 확인한 소아과 주치의가 강남세브란스병원 흉부외과에 본 환아를 좌기관지 이물제거를 주소로 전원하였다.

Fig. 4의 강남세브란스병원 및 본원 소아과 의무기록 사본에 따르면, 3월 9일 강남세브란스병원 흉부외과에서는 먼저 소아용 scope로 endotracheal tube approach를 시도하였다. 처음에 치아는 left main proximal (near carina)에 granulation tissue와 함께 있어 left main이 거의 obstruction 상태였고 그 distal로부터 purulent secretion이 계속 올라오고 있었다. 위치와 상태를 확인한 후 집도의가 suction과 biopsy forcep으로 유치관 제거를 시도했으나 granulation tissue 가 제거되면서 치아가 basal proximal로 굴러들어가 1차 제거 시도는 실패하였다.

이 후 흉부외과 의료진들은 일단 extubation 후 nasal 및 oral route로 성인용 scope를 가지고 다시 approach하기로 결정하였다. 즉, 집도의가 F260의 guide 하에서 elligator forcep으로 치아를 left main까지 끌어올린 뒤, 1T200 guide하에서 W-shaped grasping forcep으로 최종적으로 유치관을 제거하였다. 이 과정에서 다소의 mucosal irritation과 injury가 있었으나 출혈량은 많지 않았으며, 치아 제거 후에 carina 주변부의 granulation tissue는 제거하지 않았다고 한다.

본 유치관의 제거는 기관지경을 이용해서 유치 치관의 위치를 확인한 후 시행되었다. 유치 치관이 미끄러져 깊이 떨어질 경우 개복 수술을 해야 하는 부담 때문에 시술은 총 3시간 여에 걸쳐 조심스럽게 진행되었다. 환자는 별다른 합병증을 보이지 않았고, 3월 15일 서울특별시 어린이병원 소아과에서 강남세브란스병원 흉부외과에 재전원되어 follow up check를 마쳤다. 그 후 서울특별시 어린이병원 치과에서 2년간 follow up 시행 중이며 현재까지 특이점은 발견되지 않고 있다(Fig. 5).

장애인과 1∼5세의 어린 아이들은 일상생활에서도 우발적인 사고로 기도 및 식도에 단추, 핀 종류 등의 이물질이 들어가 생명의 위협을 받는 경우가 많다. 식도를 통해 상부위장관으로 들어간 이물질은 날카롭거나 크기가 6 cm 이상이 아니라면 대부분 자연적으로 배출되지만, 이 중 20% 정도에서는 내시경 또는 수술적 제거의 적응증이 된다. 또한 기도로 들어간 이물질은 무증상에서 폐에 비가역적인 손상을 야기하는 위협적인 합병증까지 다양한 범위의 증상을 야기할 수 있다. 드물지만 이러한 흡인의 마지막 방법은 개흉수술이다. 따라서 입 안에 작은 기구를 가지고 조작해야 하는 치과 치료의 특성상 치과 의료진은 이에 대한 충분한 응급상황 대처를 숙지하고 있어야 한다.

이물질의 흡인이 일어나게 되면 대부분은 peripheral airway에 걸리게 되고, 크기가 크거나 날카로운 이물질은 특히, 1세 미만의 아이에게서는 laryngeal inlet에 걸리게 된다. 아이가 이물질을 삼켰을 경우 보통 기침, 호흡곤란, 침흘림이나 다른 호흡이상 증상이 나타날 수 있다. 이때에는 아이가 기침이나 구토를 하도록 유도하여 아이의 호흡을 도와주는 것이 좋다. 특히 호흡곤란이 일어난 경우는 기도폐색으로 인해 bronchoscopy가 필요할 수 있다⁶⁾. 응급상황이 발생할 경우 환자가 의식이 없거나 반응하지 않을 때 의료진은 finger sweep maneuver, back blows and chest thrust, 손으로 복부에 압박을 가하는 Heimlich maneuver 등을 시행하여야 한다. 이와 같은 방법으로도 제거가 안 될 때에는 구강 대 구강 호흡법을 실시하여 이물을 좌, 우측 어느 한 쪽기관지 내로 밀어 넣어 기도를 확보해 주는 것이 중요하다. 장애인이나 유아에서 finger sweep maneuver 시행 시는 이물질이 기도 뒤로 밀려들어 가면 폐색이 더욱 심해질 수 있으므로 특별히 유의해야 한다. 구강 내 이물질을 손가락으로 제거하는 방법은 다음과 같다. 1) 가능하면 일회용 장갑을 사용한다. 2) 엄지와 검지로 대상자의 혀와 하악을 잡고 입을 벌리고, 턱을 위로 들어올린다. 3) 고형 물질을 제거하기 위해서 다른 손의 검지를 대상자의 뺨을 따라 안쪽으로 목구멍 깊이 넣는다. 손가락을 구부려 이물질을 뒤로 들어올려 빼내 훑어내는 행동을 취한다.

이물질이 식도에 걸린 경우의 일반적인 소아들의 증상으로는 잘 먹지 않는다든가 보채는 경우가 많고, 합병증이 발생한 경우에는 발열, 천명, 기침과 같은 증상을 보인다. 이 경우 nulla per os (금식)와 intravenous hydration (정맥 내)을 시행한 후 내시경적 제거술이 필요하다⁷⁾. 하지만 위나 장으로 넘어갔을 때에는 먼저 그 이물이 항문을 통해서 체외로 나올 때까지 X선 투시를 반복 시행하면서 2∼3일 정도 관찰이 필요하다. 이 때 만약 이물이 어떤 곳에 고정되어 움직이지 않거나 이물의 유형이 날카롭거나 6 cm 이상이라면 pylorus 또는 duodenal sweep에 걸릴 수 있으므로 제거해야 한다^8,9).

연구에 따르면 치과 치료와 관련되어 삼킴 또는 흡인이 발생한 전체 508 증례 중 심각한 합병증을 야기할 수 있는 기도 내 흡인의 경우는 44 증례로 흔하지 않았다¹⁰⁾. 그러나 소아나 장애인, 그리고 노인을 보는 치과에서는 이런 위험성이 증가된다. 즉, Paksu 등¹¹⁾은 이물질의 기도 내 흡인을 조사한 결과, 3세 이하 소아환자가 전체의 75.5%를 차지하였다고 보고하였다. 노인의 경우 미국 National Safety Council의 2003년 조사를 보면, 이물질의 기도 내 흡인 비율이 50세 이상에서 증가하는 것을 볼 수 있었다¹²⁾. 장애가 있는 경우, 뇌경색 환자에서 연하장애 및 흡인성 폐렴의 비율이 19.8%로 대조군에 비하여 4배 높았다¹³⁾. 또 Vergis 등¹⁴⁾에 따르면 항콜린성 약물, 항정신성 약물, 항불안제를 복용하는 환자에서 연하 및 인후반사의 장애가 나며, 중추신경계에 이상이 있거나, 안정제, 진정제, 마약성 진통제, 항우울제를 복용하는 환자에서도 이물질의 기도 내 흡인율이 높다고 보고되었다¹⁵⁾.

따라서 치과에서도 장애인, 소아, 노인의 치과 치료 시술자 및 보조자는 부주의로 이물질이 흡인되지 않도록 예방하여야 하며, 응급상황이 발생한 경우 정확한 대처법을 숙지하고 신속히 대응하는 것이 중요하다.