This study aimed to arrive at reasonable and realistic prices for professional tooth cleaning (PTC) in order to expand its clinical utilization. The study involved 214 dental implant patients who received PTC. Cross-tabulation, one-way ANOVA, t-test, and stepwise multiple regression were performed for analysis. The mean satisfaction score was 4.60 points, and 92.5% of all subjects were willing to receive PTC consistently. The most common reason to receive PTC was a feeling of refreshment in 84.7%, and 84.1% were willing to pay for PTC. The mean willingness-to-pay price was 28,100 won, and the mode was 10,000 won. Willingness-to-pay price increased as average monthly income and satisfaction level for PTC were higher. The price also increased with age and was higher in women than men. Suggesting and settling reasonable and realistic prices for PTC are expected to be useful in maintaining the long-term health of the dental implant and reducing socio-economic costs.
우리나라에 골유착성 임플란트가 도입된 것은 1980년대로 초기에는 극소수 개원가와 대학병원에서 시술되었다. 외국산 임플란트 수입에 의존하던 임플란트는 1990년대 후반 국내 업체에 의해 개발 시판되면서 임플란트 시술 붐을 일으켰고, 2000년대에 들어서면서 보다 보편화되기 시작하였다.
성공적인 임플란트 시술을 위해서는 환자의 구강상태에 맞는 임플란트 선택과 식립 기술이 우선되어야 한다. 그러나 고가의 임플란트 사용기간을 최대화하기 위해서는 사후 관리가 매우 중요한데, 20여 년의 임플란트 시술기간 동안 체계적인 관리 프로그램 정착이 일반화되지 못한 실정이다. 임플란트 사후관리에 따른 비용처리 방안이 마련되지 못하였고, 환자에게 이에 대한 고지가 전혀 이루어지지 않았다. 이로 인해 임플란트 시술을 시행하는 치과병ㆍ의원에서는 치료 후 발생하게 되는 여러 가지 상황에 대한 시술기관의 책임과 환자의 기대수준의 차이에서 오는 문제점을 해결해야 하는 어려운 상황에 직면하게 되었다.
임플란트는 인접치아에 손상을 주지 않으며, 반영구적으로 자연치처럼 사용할 수 있다. 그러나 상부보철물과 연결되는 지대주(abutment) 부위가 자연치보다 작아서 치아 사이에 넓은 공간이 발생하게 되는데, 단순한 잇솔질로 치면 세균막을 제거하는 데 어려움이 있다. 따라서 임플란트 시술 후 성공적인 골유착이 이루어졌다 하더라도 치면세균막 제거가 잘 이루어지지 않으면 주위조직에 염증이 발생하고 치조골 소실로 이어지게 된다. 임플란트 주위점막염(periimplant mucositis)은 임플란트 주위조직의 가역적 점막 염증과정으로 치조골 소실을 동반하지 않은 상태를 말하고, 골 소실을 동반한 염증과정은 임플란트 주위염(peri-implantitis)이라고 한다1).
임플란트 주위염을 치료하기 위해서는 우선 임플란트 주위조직의 염증을 제거하고 염증의 진행을 차단하여 임플란트 주위 조직을 건강한 상태로 회복시켜야 한다2). 이후 소실된 부위에 골을 재생시켜 임플란트와 신생골 사이에 재유착이 일어나도록 해야 한다2). 이를 위해서는 칫솔질3)이나 세마제4) 등을 이용한 물리적 세척 방법으로 치면세균막을 제거하는 구강위생 행위가 우선되어야 한다. 다음으로 전신적으로 페니실린이나 메트로니다졸 등 항생제를 5∼14일 동안 단독 혹은 병용 투여할 수 있으며5), 0.12% 클로르헥시딘을 이용하여 구강을 소독하는 방법을 이용할 수 있다4). 외과적 치료방법으로는 주변 골이 소실된 임플란트 표면에 부착되어 있는 세균과 그 부산물들, 치석이나 연조직을 제거하여 골의 재유착이 일어날 수 있는 환경을 만들어주는 것이다2). 따라서 치면세균막 관리는 임플란트 주위염의 예방은 물론 치료에 있어서도 없어서는 안 될 필수적인 조건이라고 볼 수 있다.
전문가치면세정술은 2열속 형태의 중강모 칫솔을 이용하여 전문가가 대상자에게 직접 와타나베 칫솔질을 실시하는 방법으로 치면세균막 제거효과가 매우 탁월한데6), 임플란트 주위염을 예방하고, 개선하는 데에도 매우 효과적인 구강위생관리법이다7). 일부 치과병ㆍ의원에서 임플란트 관리 방법으로 전문가치면세정술을 적용하고 있으나 합법적인 비용책정이 마련되어 있지 않아 그 활용 수준이 매우 미흡한 수준이다.
가격 형성은 일반 재화의 경우 시장 경쟁을 통해 결정되는 반면 의료서비스의 가격은 많은 부분이 정부의 고시에 의해 일률적으로 규정되고 있다8). 의료서비스 특성상 일반 재화와는 달리 가격 수준과는 관계없이 꼭 이용해야 하는 경우가 많으며, 우리나라의 의료서비스 가격은 시장기능에 따라 결정되는 것이 아니라 의료서비스별 특성을 고려하여 인위적으로 정해진다7). 따라서 임플란트 주위염 예방을 위한 전문가치면세정술 또한 합리적 가격 제시가 필요한 중요한 시기에 있다.
이에 본 연구에서는 임플란트 시술 환자를 대상으로 전문가치면세정술을 시행 후 비용을 부담하면서 지속할 의사가 있는지를 조사하였고, 지불할 의사가 있는 최대 가격과 관련요인을 파악하였다. 이는 임플란트 주위염으로 인한 사회 경제적 비용을 감소시킬 수 있는 전문가치면세정술의 가격을 책정하고, 확대 실시하는 데 유용한 자료로 활용할 수 있을 것이다.
본 연구는 2012년 6월 4일부터 2013년 6월 30일까지 13개월 동안 서울에 있는 R치과의원에서 전문가치면세정술을 받은 임플란트 보철환자를 대상으로 하였다. 연구목적에 대하여 충분히 설명하였고, 동의한 대상자는 214명으로 자기기입방법으로 설문도구를 작성하였다.
본 연구의 인구사회학적 특성은 성별, 연령, 직업, 월평균 수입으로 구성된 4문항이었고, 건강행위 관련 특성은 음주여부, 흡연여부, 운동횟수로 구성된 3문항이었다.
전문가치면세정술 후 만족도, 전문가치면세정술 지속여부 및 지속이유는 각 1문항으로 구성되었다. 전문가치면세정술은 치과위생사가 진료실 치료의자에 환자를 앉히고, 2열속 형태의 중강도 칫솔을 사용하여 와타나베 방법으로 직접 칫솔질을 실시하는 방법으로 임플란트를 포함한 구강 내 모든 치면에 적용하였으며, 개인별 평균 30분 정도의 시간이 소요되었다. 이때 칫솔질 외에 초음파 치석제거기 또는 치주관리 용 수기구는 전혀 사용하지 않았으며, 환자의 질문에 따른 응답 외에 표준화된 교육은 포함하지 않았다.
비용 지불 시 전문가치면세정술 지속여부와 지불의사가격 역시 각 1문항이었다. 지불의사가격은 행위 직전 의도를 평가하는 데 가장 강력한 도구9)로 특정 재화에 대한 주관적 가치를 측정할 수 있다. 구성방법으로는 건강분야의 가치를 평가할 수 있는 유용한 방법인 조건부가치측정법(contingent valuation method)에 근거한 지불의사가격 추정방법10-14)을 이용하였다. 대상자에게 “전문가치면세정술의 관리비용을 지불해야 한다면 지속적으로 받으실 의향이 있으십니까?”라는 양분선택형질문을 하였고, “예” 또는 “아니오”라고 응답하도록 하였다. “예”라고 답한 응답자에게 다시 “그렇다면 최대한 얼마까지 지불할 의향이 있으십니까?”라고 질문하였다. 이때 개인은 중요한 모든 요인을 고려하여 재화의 효용을 지불할 수 있다고 판단되는 최대값을 표현하게 된다10-14). 응답은 예비조사에서 직접 가격을 작성하도록 한 개방형 응답자료를 근거로 “1만원, 1.5만원, 2만원, 2.5만원, 3만원, 3.5만원, 4만원 이상”을 제시하여 폐쇄형으로 응답하도록 하였다.
본 연구의 분석은 IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 대상자 특성에 따른 전문가치면세정술 만족도는 one way ANOVA와 t-test를, 전문가치면세정술 지속여부, 이유 및 비용 지불의사는 교차분석을 시행하였다. 전문가치면세정술 지불의사가격 분포는 빈도분석을 하였고, 지불의사가격 관련 요인 분석은 단계식 다중회귀분석을 이용하였다.
인구사회학적 특성 및 건강행위 관련 특성에 따른 전문가치면세정술 만족도는 Table 1과 같다. 대상자 평균 만족도는 4.60점이었다. 성별에서 남자는 4.69점으로 여자의 4.52점보다 높았고(p<0.05), 연령은 40∼49세가 4.74점으로 가장 높았으며, 50∼59세와 30∼39세는 각각 4.65점, 4.53점으로 유사하였고, 60세 이상은 4.39점으로 가장 만족도가 낮았다(p<0.05). 음주에서는 주 2∼3회 이상 군이 4.74점으로 가장 높았고, 월 2∼3회 이상 군이 4.58점, 비음주군이 4.46점으로 가장 낮았다(p<0.01). 운동에서는 주 3회 이상 군이 4.73점으로 가장 높았고, 주 2회 이하 군이 4.63점, 비운동군은 4.49점으로 낮은 점수를 나타냈다(p<0.05).
Satisfaction of Professional Tooth Cleaning according to General Subjects and Health Behaviors
2. 대상자 특성에 따른 전문가치면세정술 지속여부, 이유 및 비용 지불의사
인구사회학적 특성 및 건강행위 관련 특성에 따른 전문가치면세정술 지속여부, 이유 및 비용 지불의사는 Table 2와 같다. 연구대상자 중 전문가치면세정술을 지속적으로 받겠다고 응답한 대상자는 92.5%였다. 지속여부는 연령에서 차이를 나타내 30∼39세 군과 40∼49세 군이 100%를 나타냈고, 50∼59세 군이 93.5%, 60세 이상 군이 78.3%로 가장 낮았다(p<0.001). 지속적으로 받는 이유는 개운함이 84.7%로 매우 높았으며, 대상자별 특성은 건강해짐(9.4%)과 구취제거(5.9%) 항목에서 차이를 나타냈다. 성별에서 남자(16.7%)는 건강해짐, 여자(6.1%)는 구취제거가 많았다(p<0.05). 직업에서 사무직과 전문직은 건강해짐(26.7%, 15.0%), 자영업과 주부는 구취제거(6.5%, 10.5%)가 많았다(p<0.01). 음주에서는 주 2∼3회 군은 건강해짐(21.4%), 월 2∼3회 군은 구취제거가 7.7%로 높았으며, 비음주군은 건강해짐과 구취제거 모두 3.2%로 같았다. 흡연에서는 흡연군은 건강해짐이 25.0%로 많았으나, 비흡연군은 구취제거와 건강해짐이 모두 5.8%로 같은 비율을 나타냈다. 비용 지불의사에서는 대상자의 84.1%가 지불 의향이 있음을 밝혔다. 연령에서는 40∼49세 군이 100.0%를, 50∼59세 군과 30∼39세 군이 각각 84.8%와 80.0%로 유사하였으며, 60세 이상 군이 69.6%로 가장 낮았다(p<0.01). 직업에서는 사무직과 자영업이 89.5%로 가장 높았고, 전문직 84.6%, 주부가 70.8%를 나타냈다. 음주에서는 주 2∼3회 군이 92.3%, 월 2∼3회 83.9%, 비음주 군은 75.7%의 비용 지불의사를 나타냈다(p<0.05).
Continuity, Continue Reason and Willingness to Pay about Professional Tooth Cleaning according to General Subjects and Health Behaviors
전문가치면세정술관리 지불의사가격 분포는 Table 3과 같다. 대상자 전체의 전문가치면세정술관리 지불의사가격 범위는 10,000원에서 40,000원이었다. 최빈값은 36.4%를 차지한 10,000원이었고 중위값은 30,000원이었으며, 전문가치면세정술관리 지불의사가격의 평균값은 28,100원이었다. 남자와 여자 모두 최빈값은 10,000원이었고, 중위값과 평균값으로 남자는 30,000원, 29,800원이었고, 여자는 20,000원, 26,400원을 나타냈다.
[Table 3.] Willingness to Pay for Professional Tooth Cleaning
Willingness to Pay for Professional Tooth Cleaning
전문가치면세정술 지불의사가격에 영향을 미치는 요인은 Table 4와 같다. 지불의사가격을 종속변수로 일반적 특성과 건강행위 관련 특성, 전문가치면세정술 관련 특성을 독립변수로 하여 단계적 다중회귀분석을 실시하였다. 회귀모형의 설명력은 41.4%였으며, 월평균수입과 전문가치면세정술 만족도가 높은 관련성을 나타냈다. 월평균수입, 전문가치면세정술 만족도가 높을수록, 연령은 낮을수록 전문가치면세정술에 대한 지불의사가격이 높아졌으며, 남자가 여자보다 높은 가격을 나타냈다.
Stepwise Multiple Regression Related Factors of Willingness to Pay for Professional Tooth Cleaning
치면세균막을 효과적으로 제거할 수 있는 전문가치면세정술은 임플란트 주위염을 예방하고, 개선하는데 매우 효과적인 방법이다7). 전문가치면세정술의 필요성을 절감하는 일부 치과병의원에서 임플란트 유지관리와 서비스 차원에서 활용하고 있으나 한정된 환자에게 무상으로 제공하는 경우가 대부분으로 임상 활용도는 매우 미흡한 수준이다. 그 이유로는 건강보험 급여항목으로 지정되지 않았으므로 의료수가를 적용하는 데 어려움이 있기 때문으로 생각된다.
2014년 7월부터 복지정책의 일환으로 75세 이상을 대상으로 임플란트 건강보험이 적용되기 시작하여 점차 확대될 예정이므로 고령의 임플란트 식립 환자에 대한 유지관리 요구도는 이전에 비해 현저히 증가할 것으로 예측된다. 따라서 전문가치면세정술을 임상에서 활용할 수 있도록 전문가치면세정술 경험자로부터 만족수준과 지속의지, 지불의사가격을 파악하여 합리적이고 현실적인을 가격을 제시하는 것은 매우 시급한 일이라고 생각된다.
본 연구의 전문가치면세정술 대상자 평균 만족도는 4.60점으로 치주질환자들을 대상으로 전문가 잇솔질을 시행한 Kim 등15)의 4.20점보다 높은 결과를 나타냈다. 이는 임플란트 시술에 대한 만족도를 조사한 Han과 Kim16)의 4.25점, Yoo와 Hwang17)의 4.29점과 비교해 볼 때에도 임플란트 환자에 대한 전문가치면세정술의 만족수준은 매우 높음을 확인할 수 있다. 대상자 특성에 따른 만족도는 성별에서 남자가 여자보다 높았고, 연령은 40∼49세가 가장 높았으며, 60세 이상이 가장 낮았다. 치주질환자를 대상으로 한 Kim 등15)은 남자보다는 여자가, 연령은 높아질수록 만족도가 높았다고 하여 본 연구와는 차이가 있었는데, 대상자 특성이나 수, 환자 지불비용의 차이가 만족도에 반영되었을 가능성이 높다. 건강행위에 따른 대상자들의 만족도는 음주횟수와 운동횟수가 많을수록 높게 나타났다. 잦은 음주는 구강위생관리의 소홀로 이어질 가능성이 있으며, 운동횟수는 건강에 대한 관심과 노력을 나타내는 요인으로 건강관리 필요도와 요구수준이 높을수록 전문가치면세정술 만족도 역시 높아질 가능성이 있을 것으로 예측되었다.
전문가치면세정술을 지속적으로 받을 의사가 있는지에 대한 항목에서 92.5%의 높은 찬성률을 나타내 임상 활용 필요성을 확인할 수 있다. 전문가치면세정술의 지속여부는 연령에서 50세 미만 군은 모두 100%를 나타냈고, 50∼59세 군이 93.5%, 60세 이상 군이 78.3%로 유의한 차이가 있었다. 연령이 낮을수록 지속의지가 더 높아짐을 알 수 있는데, 전문가치면세정술 요구도는 임플란트 기대수명과 관련이 있을 것으로 생각된다. 지속이유로는 건강과 구취제거가 대상자의 15.3%를 차지한 반면 절반 이상인 84.7%는 개운한 느낌 때문에 지속하려는 것으로 나타나 전문가치면세정술 목적과 효과에 대해서는 잘 이해하지 못하고 있음을 알 수 있다. 전문가치면세정술 지속이유는 성별에서 남자는 개운함 다음으로 건강해짐, 구취제거 순이었으나, 여자는 이와 반대로 구취제거, 건강해짐 순으로 나타냈다. 실제로 Jo와 Han18)은 잠재적인 구취생성능력을 평가하는 암모니아 양은 남자보다 여자가 많았던 반면 구취를 인지할 수 있는 휘발성 황화합물의 농도는 남자에게서 더 높음을 보고하였다. 이를 통해 여자가 남자보다 구취제거에 대한 관심과 관리수준이 높을 것으로 예상할 수 있다. 직업에서 사무직과 전문직은 건강해짐이 많았고, 자영업과 주부는 구취제거가 많아 직업에 따라 전문가치면세정술의 기대효과가 다름을 알 수 있다. 건강행위 요인인 흡연과 음주에서는 흡연군과 음주횟수가 많은 사람일수록 건강해짐의 선택 비중이 높았다. 이는 흡연과 음주에 대한 위해성을 자각하고 있음을 짐작할 수 있는 결과로 건강위험행위 수준이 높은 사람일수록 건강에 대한 보상욕구가 보다 강해질 수 있음을 확인할 수 있다.
전문가치면세정술 비용 지불의사는 연령에서 40∼49세 군이 100%를 나타냈고, 50∼59세 군과 30∼39세 군이 84.8%와 80%로 유사하였으며, 60세 이상 군은 69.6%로 가장 낮았다. 직업에서는 사무직과 자영업이 89.5%, 전문직 84.6%로 유사하였으나, 주부는 70.8%를 나타냈다. 연령과 직업은 경제력이 포함되어 있는 요인으로 사회 경제적 변화가 많은 60세 이상 군과 주부는 의료비에 대해 경제적인 부담을 가지고 있는 것으로 판단된다. 음주에서는 비음주군이 75.7%였음에 비해 음주군은 88.0%로 주 2∼3회 군이 92.3%였고, 월 2∼3회 군이 83.9%를 나타내 음주횟수가 많은 군일수록 비용 지불의사가 높아짐을 확인하였다. 본 연구의 비용 지불에 대한 의향은 전체 대상자의 절반이 넘는 84.1%로 전문가치면세정술의 임상 활용도를 높일 필요성을 확인하였다.
서비스에 대한 대가로 공급자에게 지불되는 가격을 수가라고 하며, 수가 수준은 공급자가 필요한 서비스를 충분히 공급할 수 있고, 이용자가 부담할 수 있는 수준을 고려하여 가격을 결정해야 한다19). 그러나 의료수가는 일반 제조업에 비하여 전체 원가에서 차지하는 간접비의 비중이 높을 뿐만 아니라 의료행위의 수가 다양하고 복잡하기 때문에 원가 계산이 쉽지 않다20). 우리나라의 의료수가는 건강보험수가와 일반관행수가인 비보험수가로 나눌 수 있다21). 일반관행수가는 의료법상 시장 및 도지사가 정하도록 되어있으나 현실적으로는 의료기관에서 임의로 가격을 정하여 의료기관 내에 고시하고 있다21). 건강보험수가는 제공된 의료서비스의 양에 따라 진료비를 보상하는 항목별 지불방식인 행위별 수가 제도를 적용하고 있다21). 이러한 지불방식에 의해 발생하는 문제점을 보완하고, 보건의료자원 배분의 효율성을 제고함과 동시에 이용자의 요구와 형평성 있는 보건의료체계를 구축하고자 외국에서는 건강보험 제도의 급여와 관련된 의사 결정에 이해관계자 집단인 일반시민을 참여시키고 있다22). 이에 본 연구는 임플란트 환자를 대상으로 전문가치면세정술 실시 후 이에 대한 가치를 직접 도출해 내는 변형된 조건부가치측정법을 이용하여 지불의사가격을 알아보았다. 본 연구에서는 “전문가치면세정술의 관리비용을 지불해야 한다면 지속적으로 받으실 의향이 있으십니까?”라는 양분선택형 질문을 하였다. 이어서 “예”라고 응답한 대상자들에게 “그렇다면 최대한 얼마까지 지불할 의향이 있으십니까?”라고 가격을 직접 작성하도록 한 개방형 질문에 응답한 예비조사 결과를 반영하여 10,000원부터 5,000원 단위로 하여 40,000원까지의 폐쇄형 질문을 제시하였다. 대상자들이 선택한 전문가치면세정술 지불의사가격 최빈값은 남자의 38.6%와 여자 34.1%, 평균 36.4%를 차지한 10,000원이었다. 성별에 따른 지불의사가격의 평균과 중위값은 남자 29,800원 여자 26,400원으로 남자가 여자보다 높은 가격을 제시하였으며, 대상자들이 선택한 평균 가격은 28,100원이었다. 성별은 지불의사가격을 종속변수로 한 관련요인 분석에서도 영향력 있는 중요 요인으로 확인되었다. 남자가 여자보다 높은 지불의사가격을 형성한 이유로는 전문가치면세정술 경험 만족도가 영향을 주었을 것으로 생각되며, 여자의 경우는 주부가 22.4%를 차지하고 있으므로 경제력과 관련이 있음을 알 수 있다. 이는 회귀분석 결과에서 가장 영향력 있는 요인으로 확인되어 월평균수입과 만족도가 높을수록 지불의사가격을 높게 형성하고 있었다. 연령 또한 유의한 관련요인으로 연령이 낮아질수록 지불의사가격을 높게 제시하였는데, 이는 임플란트 사용 기간을 염두에 두고 있는 결과로 예측된다.
전문가치면세정술의 비용 지불의사가격을 파악하고자 시행한 본 연구는 의료분야에서 가격 관련 연구가 시도된적이 거의 없어 선행연구와의 비교 검토가 어려웠다. 그러나 본 연구를 통해 확인된 전문가치면세정술 경험자의 비용 지불의사가격은 임상에서 활용 시 환자에게 합리적이고 현실적인 가격을 제시하는데 도움이 될 것으로 생각된다. 더불어 전문가치면세정술을 건강보험 급여항목으로 지정하여 임상에서 적극 활용할 수 있는 환경 마련이 시급할 것으로 생각된다. 본 연구는 임플란트 보험화가 이루어지기 이전의 시점에서 조사된 연구로 추후 사회 경제적 환경에 영향을 받을 수 있으므로 환경변화를 반영하여 전문가치면세정관리술 가격이 산출되어야 할 것이다.
