한열은 한의학의 진단 기준인 팔강 중에 가장 기본이 되는 것으로, 발열과는 현상적으로 비슷한 면이있지만, 실제 환자의 체온 뿐 아니라 환자의 주관적 열감과 한기, 환자가 실생활에서 선호하는 음수의 온도 등과 같은 다양한 정보를 포함한다. 현대에 이르러 다양한 정보들을 포함하고 있지만 주관적인 측면이 많은 한열을 보다 객관적으로 접근하기 위해, 몇몇 연구들이 진행되어 왔다^1-4.

사상의학에서 한열은 두 가지 관점에서 고려할 수 있다. 첫째로는 체질 간 차이를 보이는 개념으로, 소음인은 원래 한이 우세한 반면 소양인은 원래 열이 우세한 것으로 서술하는 것에서 이와 같은 관점을 확인할 수 있다1). 둘째로는 동일 체질이라 하더라도 표리병을 나누는 주요한 기준이 되는 개념으로, 이는 동의수세보원의 표리병 편명에서 확인할 수 있다⁵. 즉, 사상의학에서 한열은 체질진단은 물론 체질병증 진단에서 빠질 수 없는 주요 요소라고 할 수 있다.

인체 정기의 충실여부는 『素問』 「刺法論」의 “正氣存內 邪不可干 邪之所湊 基氣必虛”에서 보듯이 질병의 발생의 기본바탕이 된다. 또한 『素問』「通評虛實論」의 “邪氣盛則實 精氣奪則虛”의 관점에서 보듯 허실변증, 특히 허증의 변증에 있어 주요한 요인이 된다⁶. 사상의학에서도 인체의 정기는 중요하게 다루어진다. 『동의수세보원사상초본권』에서는 체질에 따른 편소지장의 본상지기2)인 명맥실수3)를 건강을 유지하고 수명을 결정하는 주요 요인으로 제시하고 있다⁷. 또한 체질병증의 순역 역시 소증을 바탕으로 한 편소지장의 본상지기에 있기 때문에, 정기의 충실여부는 개별 표리병 내에서 순역을 변별하는 주요 요소이다.

이처럼 사상의학에서 한열의 정도와 정기의 충실도를 평가하는 것은 체질 및 체질병증 진단에 주요한 요소이며 필수적인 과정이라고 할 수 있다⁸. 사상체질 병증은 한열과 경중험위의 정기상태 진단에 따라 결정되며, 나아가 치료 처방도 여기서 결정된다⁹. 따라서 체질별 한열과 정기 상태를 평가할 수 있다면 사상체질 병증 진단이 가능하다고 할 수 있다. 그러나 그동안 체질의학 분야에서 진단 관련 연구는 최종적인 체질진단 결과만을 대상으로 하고 있어^10-14전문가의 한열 및 정기의 평가에 대해서는 확인하지 않은 측면이 있었다. 이에 본 연구에서는 전문가의 체질 및 체질병증 진단에 있어 필수적인 한열과 정기의 평가에 대해 전문가간 일치도를 확인하고자 하였다.

1) 사상체질 전문가

본 한열 및 정기의 평가 일치도 연구에서는 진단자로서 사상체질전문가를 대상으로 하였다. 단, 사상체질 전문가의 경력이 체질진단 등 일치도에 영향을 미치는 것으로 알려져 있어^15,16 본 연구에서는 백 등¹⁷이 제시한 사상체질 전문가의 자격기준을 따라, 다음의 조건 중 적어도 하나를 만족하는 경우로 하였다. ; 1)사상체질과 전문의 2) 사상체질의학회 인정의 3) 사상체질 임상경력이 5년 이상이고, 임상에서 체질처방 사용 비율이 90% 이상인 한의사.

본 연구에 참여한 전문가 6인은 사상체질과 전문가 4인, 사상체질의학회 인정의 2인으로 구성되었으며, 6인 모두 사상체질 임상경력이 5년 이상이고, 임상에서 체질처방 사용 비율이 90% 이상인 한의사이다. 본 연구는 참여한 전문가로부터 모두 자발적 동의를 얻은 뒤 연구를 진행하였다.

2) 환자 대상자

본 한열 및 정기의 평가 일치도 연구에서 피진단자로서 일반인 대상자를 포함하였다. 피진단자로서의 대상자는 다음의 조건을 모두 만족하는 경우로 하였다. ; 1) 만 20세 이상의 남녀로 신체적 정신적으로 입원치료가 필요한 중증 질병이 없는 자 2) 보행에 지장이 없고 설문작성 및 상담에 문제가 없는 자.

본 연구는 참여한 피진단자로부터 모두 자발적 동의를 얻은 뒤 연구를 진행하였다. 또한 본 연구는 한국 한의학연구원 기관생명윤리심의위원회의 임상연구 윤리심의를 통과하였으며(IRB 심의번호: I-1210/002/002-02), 대상자의 윤리적 측면을 고려하여 연구 참여 동의서에 서명한 대상자에 한하여 자료를 수집하였다.

일반인 대상자는 동의서 작성 후 인구학적 조사와 사전에 준비된 설문지를 작성하였다. 인구학적 조사는 성별, 생년월일, 연령, 혈압, 맥박, 체온, 신장, 체중, 직업, 형제관계, 교육정도 등의 내용을 포함하였다. 설문지는 한국한의학연구원에서 체질치료 시스템 개발을 위해 사용하고 있는 증례기록지를 사용하였다. 이후에 연구 참여 사상체질전문가 대상자들은 상호 독립적으로 일반인 대상자를 진단하여 피진단자의 한열/정기 상태를 평가하였다. 진단 과정은 작성된 설문지를 참고하여, 실제 임상현장과 최대한 동일하게 망문문절 방식을 모두 사용하였다. 각 전문가별로 실제 임상과 동일한 환경을 만들기 위해 진료시간은 제한하지 않았으며, 특정 전문가가 사전에 따로 요구한 추가 자료가 있는 경우 그 전문가에게 제공하여 진료에 참고하도록 하였다. 이와 같은 진료 과정을 거쳐 전문가는 일반인 대상자의 한열/정기 상태를 종합적으로 평가하여 0-100점 사이의 점수로 작성하도록 하였으며, 한열은 한 점수와 열 점수를 독립적으로 평가하도록 하였다. 모든 진료는 독립적으로 진행되었으며, 전문가 간 의견 조율은 배제되었다. 전문가의 진료의 순서는 연구 진행에 맞추어 실시간 배정되었다(Figure 1).

전문가들 간의 한열 평가에 대한 신뢰도(interrater reliability) 및 평가자간 동의도(interrater agreement)를 측정하기 위해, ICC(intraclass correlation coefficient)를 사용하였다. 서열척도와 등간척도로 평가된 결과치들에서 평가자간 신뢰도를 측정하는 대표적인 지표로는 쌍대 상관계수(average pairwiser correlation coefficient)와 ICC가 있다¹⁸. 평균 쌍대 상관계수는 평가자들이 평가 대상에 대한 상대적인 순위들간의 유사성을 의미하므로, 평가 대상에 대해서 비슷한 판단 기준을 가지고 있는지를 알아볼 때 좋은 지표이다¹⁹. 이에 비해, ICC는 평가자들간의 평가가 안정적이고 일관된 정도를 나타내는 것으로 총 분산 중에서 평가대상의 분산 비율을 의미하는 것²⁰이며, ANOVA 분석으로부터 구할 수 있다. 또한 ICC는 평가 결과가 연속형 변수로 부여된 경우 3명 이상 평가자 간 신뢰도를 평가하기에 적합한 값으로 이에 본 연구에서는 ICC를 평가방법으로 하였다. ICC 값이 0.7-0.9의 경우 신뢰도가 있다고 평가하였으며, 본 분석은 SPSS v.21으로 진행되었다.

연구에 참가한 사상체질전문가는 6명이었으며, 일반인 대상자는 10명이었다. 일반인 대상자 10명 중 2명에서 한열 및 정기 평가의 결측이 있어 분석에서는 이를 제외한 8명으로 하였다. 일반인 대상자 8명의 성별, 나이와 BMI(Body Mass Index)는 Table 1과 같았다.

사상체질전문가 6명이 평가한 일반인 대상자 8명의 전체 결과는 Table 2와 같았다.

한열/정기 상태의 전체 평가 점수를 토대로 정기 점수, 한 점수, 열 점수 각각의 ICC 결과는 Table 3과 같았다.

정기 점수의 ICC는 0.789, 한 점수의 ICC는 0.904, 열 점수의 ICC는 0.925로 체질전문가들간의 평가 점수는 안정적이고 일관된다고 평가할 수 있었다.

한의학의 변증체계에서 한열허실은 가장 기본적인 형태로, 변증 체계가 복잡ㆍ다양화 되는 과정에도 불구하고 한열허실의 개념을 적용하는 것은 내경에서부터 시작된 한의학적 진단 방법이다^4,21. 한열은 다른 변증 분류들에 비해 진단 요건이 분명하고 구체적인 측면이 있기 때문에 비교적 일찍부터 연구가 진행되었다. 허실은 질병의 예후 파악과 치료 결정에 주요한 단서를 주며 다양한 변증 체계의 기본 요소가 된다. 이 중 허증은 인체 정기의 부족을 정의하는데 인체 정기의 충실도는 “邪氣盛則實 精氣奪則虛”의 관점에서 접근하는데 특히 허증의 변증에 있어 인체 정기의 충실 여부는 “正氣存內 邪不可干 邪之所湊基氣必虛”에서 보듯 질병 발생의 기본 바탕이 되는 것이다.

사상의학에서 한열과 인체 정기의 충실여부는 체질병증 진단에 있어 중요한 기준이 된다. 한열은 각 체질별 표리병증을 판단하는 기준이 됨은 물론 체질 진단에 있어서도 판단 근거가 된다. 인체 정기의 충실 여부는 곧 편소지장의 본장지기인 명맥실수와 보명지주4)5)의 남은 정도로 평가되며 이는 표리병증 각각에서 체질병증 순역과 예후를 판단하는 기준이 된다. 순증에서는 편대지장 기운과 상대되는 정기의 손상정도에 따라 경증·중증으로 분류되며 역증에서는 시작부터 이미 취약해진 편소지장 본원 손상정도에 따라 험증·위증으로 분류된다²². 즉, 한열과 정기의 평가는 환자의 다양한 정보로부터 체질병증 진단을 이끌어내는데 필수적인 중간 과정인 것이다. 본 연구는 이와 같은 필수적인 전문가에 의한 한열과 정기의 평가가 전문가간에 일관성을 가지는 것인가를 확인한 연구이다.

그동안 체질의학 분야에서 전문가간 일치도에 대한 내용은 대부분 체질진단 결과에 대해서 이루어져 왔으며, 한의사 2인의 체질진단 일치율은 낮게는 25%가 보고된 바가 있고 높게는 81%까지 보고된 바가있어 그 편차가 매우 컸다. 이에 비해 본 연구에서 확인한 전문가에 의한 한열 및 정기의 평가는 일치도가 0.789 ~ 0.925로 아주 높은 편임을 확인할 수 있었고, 특히 정기 평가의 ICC 값(0.789)보다는 한열 평가의 ICC 값(0.904, 0.925)에 있어 더욱 일관된 것을 확인할 수 있었다. 이로써 환자로부터 다양한 정보를 수집·평가하여 체질 및 체질병증을 최종 진단하는 과정에서 한열과 정기에 대한 평가는 중간 과정으로 최종 진단에 비해 결과 도출의 복잡성이 덜 하여 전문가간 일치도가 높은 결과가 나왔다고 유추할 수 있다. 향후 중간 과정인 한열과 정기에 대한 평가에서 최종적인 체질 및 체질병증 진단까지의 과정에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 한 가지 한계점을 지니고 있다. 피진단자인 일반인 대상자가 실제 환자가 아닌 모집을 통한 대상자이며, 연령대 또한 2-30대로 편중되어 있어 피진단자 간 편차가 크지 않을 수 있다는 점이 있어 전문가 일치도가 높게 평가되었을 가능성이 있다. 따라서 실제 임상에서 내원하는 환자를 대상으로 연구를 진행한다면 보다 의미 있는 자료를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

이 논문은 정부(미래창조과학부)의 재원으로 한국연구재단(No. 2006-2005175)과 한국한의학연구원 기관 목적사업인 ‘증의 실질 규명 및 한의변증분류 기술개발’ 과제의 지원을 받아 수행된 연구임(Grant No. 14130).