주의력 결핍 과잉행동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)는 아동의 발달상 흔히 볼 수 있는 행동장애의 하나로써, 주의집중력이 짧고 충동적인 행동, 그리고 과잉행동 성향 등을 주된 양상으로 한다1). 미국 아동에서는 아동의 약 3~7%가 주의력 결핍-과잉행동 장애로 진단될 수 있다고 보고 있으며. 우리나라의 경우에도 2008년 서울시 환경보건진흥원이 44개교 초등학교 1학년과 4학년을 대상으로 조사한 결과 유병율이 3.8%로 나타났고, 서울과 대전 지역을 대상으로 한 국내 역학조사 결과에서는 이보다 더 높은 7.6%의 유병율을 나타냈다2).
ADHD 아동의 서양의학적 치료 개입으로는 약물치료와 비약물 치료로서의 부모교육 훈련, 인지행동 치료, 사회적 기술 훈련, 놀이치료를 비롯한 심리치료 등이 사용되며, 2004년부터 2008년까지 국내 ADHD 아동에 대한 치료를 분석한 결과 약물치료가 67.3%로 가장 많았다고 보고되었다. 이러한 약물치료는 즉각적이고 단기적인 효과를 보이기는 하나 우리나라의 부모들이 아동에게 약물을 사용하는 것에 대한 부담감이 있고, 아동에게 적절한 대처 행동을 습득시키는데 한계가 있으며3), 가장 흔히 사용되는 Methylphenidate(상품명-Ritalin)의 경우 맥박의 증가, 혈압의 증가와 같은 심혈관계 부작용과 불면, 식욕감소, 두통, 위통, 낮 시간 졸림, 짜증, 불안 등의 부작용이 발생하기 때문에 비약물 치료 등의 개입이 요구되어 왔다4).
한의학의 고대 문헌 중에서 정확히 일치하는 병증과 개념에 대한 논술은 없으나 임상 증상을 근거로 볼 때, “風”, “躁動”, “失聰”, “健忘” 등의 범주에 속한다고 할 수 있으며, 소아는 神氣가 怯弱하여 잘 놀래고 화도 잘 내고, 기뻐하기도 잘함으로, 섭생부족 등이 있을 때 이러한 증후가 쉽게 발생한다고 보고 있다5).
국내에서 한약물을 사용한 임상 연구로는 Byun6), Kim7) 등 소수의 증례보고만이 발표되었고, 문헌적 고찰 역시 2006년 이전 ADHD 치료법에 대해서만 포괄적으로 이루어져 왔다8-10). 이에 본 연구에서는 ADHD 연구가 보다 더 활발히 진행되고 있는 중국에서 2007년 이후 발표된 임상 논문의 고찰을 통해 ADHD의 한약물 치료에 대한 최신 동향을 파악하여 임상적 접근에 도움을 주고자 한다.
인터넷 중국 논문 검색사이트인 CNKI (China National Knowledge Infrastructure; 中國知識基礎施設工程)에서 제공하는 CAJ (China Academic Journals; 中？？？期刊全文？据)를 이용하여 2007년에서 2012년까지의 ADHD 관련 논문을 검색하였다. 검색범위는 醫藥衛生(Medicine/Hygiene의 “中？？”, “中？？”, “中西？？合”으로 검색어 “注意力缺陷多？障碍”, “小？多？症”, “ADHD”, “兒童多動症”을 이용하여 검색하였다. 논문의 검색은 2013년 1월에 시행하였다.
논문의 선정기준은 사람을 대상으로 한 연구이면서 대상자는 ADHD 환자이고, 복합장애일 경우 주진단이 ADHD인 경우, 복합치료를 한 경우 주 치료 방법이 한약물인 경우로 하였다. 동물 대상 연구, ADHD가 주진단이 아닌 경우, 한약물 치료가 주치료방법이 아닌 경우, 종설 논문인 경우는 제외하였다. 본 연구의 선정기준을 바탕으로 2명의 연구자가 의견 합의를 이룬 논문을 포함시켰다. 또한 비교임상연구에 대해서는 Jadad Quality Assessment Scale을 이용하여 논문의 질을 평가하였다11).
검색어를 통한 1차 검색을 통하여 중복된 논문을 제외한 총 142편이 검색되었다. 그 중 문헌적 고찰 등 비임상연구 논문 35편을 제외하고, 제목과 초록을 통해 ADHD와 관련 없는 논문 17편, 동물 실험 18편을 제외한 임상 논문 72편을 선별하였다. 그 후 72편 논문의 전문을 분석하여 한약물이 주치료법이 아닌 논문 33편, 증례가 1편인 논문(증례 3예를 단순 나열한 1편 포함) 7편, 구성약물의 기재 없이 처방 이름만 언급된 논문 7편을 제외한 후, 단일임상연구 12편, 비교임상연구 13편 등 총 25편의 논문을 선정하였다(Fig. 1).
모든 비교임상연구에서 선정기준, 제외기준은 제시하였으나, 무작위 배정의 과정 및 맹검에 관련한 자세한 기술은 없었고, K？ng24)의 연구에서만 탈락자의 수와 이유에 대한 언급이 있었다. Jadad Quality Assessment Scale 점수는 모두 1점 이하로 논문의 질은 낮은 편이었다. 하지만 국내 연구에 비해서 연구의 규모나 수가 비교적 앞서 있기 때문에 임상적으로 참고할 가치가 있는 것으로 보인다.
진단기준으로는 DSM-IV를 사용한 논문이 11편으로 가장 많았고, ICD-10, DSM-III를 사용한 논문이 각각 2편, 中？精神疾病分？？？？？准(CCMD-3:3편, CCMD-2R:1편)을 사용한 논문이 4편이었고, 나머지에서는 임상증상에 의해 진단했다고 기재하거나 특별한 언급이 없었다.
치료효과 및 부작용 평가에서는 특별한 척도 없이 임상증상의 변화에 따라 평가한 경우가 13편이었다. CRS (Conners Rating Scale)를 이용하여 평가한 논문은 6편, CRS, IVA-CPT (Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test), 지능검사를 함께 사용한 연구, CRS와 C-WISC (Chinese-Wechsler Intelligence for Children Scale)를 함께 사용한 연구, CRS, Cancellation test, Safety test (AST, ALT, Cr, ECG)를 함께 사용한 연구, CRS, Achenbach (Child Behavior Checklist-CBCL), CGI, TESS (Toxic Exposure Surveillance System)를 함께 사용한 연구, TESS, C-WISC, CRS를 함께 사용한 연구, CRS와 Lab 검사를 한 연구가 각각 1편이었다. CRS (Conners Rating Scales)는
[Table 1.] Case-Control Studies of Treatment on Patients with ADHD in China
Case-Control Studies of Treatment on Patients with ADHD in China
전 세계적으로 아동기 문제 행동 측정을 위해 가장 광범위하게 사용된 평가 도구들 중 하나로 볼 수 있으며, 또한 ADHD 아동을 대상으로 ADHD 증상 및 이와 관련된 문제 행동들을 조사하기 위해 임상과 연구에서 널리 사용되고 있는 척도이다. CRS는 3~17세 사이의 아동을 대상으로 과잉행동과 기타 다른 문제 행동들을 평가하기 위한 간편한 도구로써 부모용 평가 척도와 교사용 평가 척도의 두 가지 형식으로 되어 있다37). 객관적 척도를 사용하지 않은 논문이 절반이상으로 연구 결과의 해석에 제한점을 가지며, 추후 국내 연구에서는 이에 대한 고려가 필요하다고 하겠다.
단일임상연구는 총 12편으로 변증에 따라 다른 처방을 사용한 연구는 2편이었고(心肝陽亢型/脾虛肝旺型/腎虛肝亢型-Long16), 滯熱內停, 心火上炎/滯熱內停, 引動肝風-Wu21)), 다른 연구에서는 변증에 대해 언급하지 않았다. 한약물만을 치료에 사용한 연구가 9편, 耳鍼치료 결합 1편, 심리치료 결합 2편이었고 Ritalin을 함께 사용한 경우는 없었다. 耳鍼治療를 함께 시행한 연구18)에서는 芍藥甘草湯과 腎, 心, 皮質下, 神門, 枕 등의 耳穴에 王不留行을 붙여 자극하는 방법을 함께 사용하였다. 심리치료로는 Zh？ng23)은 부모에 대한 심리지지와 아이를 교육하는 방법과 순서를 교육하고, 의사가 아이의 상태를 평가하고 격려 및 심리 암시를 시행하였고, Yang22)은 부모를 통해 아이의 자신감을 불어 넣어주고 존중하도록 하며, 병을 치료할 수 있다는 믿음을 주어 자제력을 강화 시키는 동시에, 부모와 선생은 아이의 작은 발전에도 격려와 지지를 보내고 거친 행동을 기억하여 서로 공유하도록 하였다. 인지기능을 함께 평가한 연구16)에서 인지기능은 치료 전후의 큰 변화가 없었다. 12편의 논문에서 적어도 71.4%이상의 유효율을 나타냈다.
비교임상연구는 총 13편으로 1편을 제외한 나머지 12편에서 Ritalin 복용군을 대조군으로 설정하여 연구를 진행했다. 나머지 한편에서는 전정기능 훈련을 위주로 감각통합훈련을 시행한 집단을 대조군으로 설정하였다. 변증이 언급된(또는 치법이 표기되어 변증을 유추할 수 있는 경우) 연구는 7편(滋水涵木法-Qian27), 腎陰不足, 肝陽偏亢-Wang28), 腎陰不足,肝陽偏旺/心脾氣虛, 神失所養/濕熱內蘊, 痰火擾心/瘀血內阻, 腦絡失養-Lin30), 腎虛肝旺-Zheng32), 益腎塡精-MA34), 肝腎陰虛-K？ng24), 平肝熄風, 淸熱化痰-Shi36))이었다. 치료 수단으로 한약만을 사용한 연구가 7편, Ritalin을 함께 사용한 연구가 2편, 심리치료를 함께 시행한 연구 2편, 감각통합훈련을 시행한 연구, 바이오 피드백을 시행한 연구가 각각 1편이었다.
Zh？ng31)은 한약물과 전정기능을 중심으로 한 감각통합치료와 심리치료, 행동치료를 병행한 치료조와 감각통합치료(60~100 m2의 공간 안에 스케이트보드, 미끄럼틀, 드럼 등을 두고, 전문가의 지도하에 아동이 가볍고 즐겁게 참여하고 훈련하도록 유도하여 1~1.15시간 시행)와 심리치료, 행동치료를 병행한 대조군으로 시행한 연구를 통해 유의한 치료율의 차이와 빠른 치료효과를 얻었다고 보고했다. L？35)는 ？？口服液 복용과 함께 바이오피드백을 시행한 치료군과 Ritalin과 바이오피드백을 함께 실시한 대조군으로 시행한 연구를 통해 유의한 차이의 치료율과 낮은 재발율, 부작용 발생율의 결과를 보고했다. 이상의 치료 결과를 통해, ADHD에 대한 한약물 치료가 유효함을 알 수 있었고, 이를 국내 임상연구에 응용할 수 있을 것으로 생각된다. 다만, 앞서 연구의 설계에서 언급했듯이 논문의 질이 낮은 편이므로 이에 대한 고려가 필요할 것이다.
변증이 언급된 연구는 총 9편으로, 그 중 腎陰虛와 관련된 변증이 7편으로 가장 많았고, 心火, 痰 등으로도 질환을 바라보았다. 장부로는 腎, 肝, 心 등과 관련이 있는 것으로 보았다. 陰虛 변증이 많은 것은 소아가 純陽之體인데다가 稚陰稚陽한 생리적 특징 때문인 것으로 사료되며5), ADHD 환자를 치료함에 있어서 陰虛 변증을 우선적으로 고려해 볼 수 있겠다.
[Table 2.] Case Reports of Treatments on Patients with ADHD in China
Case Reports of Treatments on Patients with ADHD in China
[Table 3.] Frequency of Herbal Materials that Constitute the Intervention Pre Scrptions
Frequency of Herbal Materials that Constitute the Intervention Pre Scrptions
25편의 논문에서 총 31개의 처방을 사용하였고, 증상에 따라 가감한 약물을 제외한 94종의 약재가 사용되었다. 熟地黃, 龜板, 鱉甲 등의 補陰劑와 遠志, 石菖蒲, 茯笭, 酸棗仁 등 心, 脾經에 작용하며 安神, 開竅醒神하는 약물들의 빈도가 높았다. 그 중 遠志와 石菖蒲가 16회로 가장 많이 사용되었다(Table 3). 遠志는 心陽을 보조하고 痰濕을 去하며, 心氣를 보익하여 腎氣로 하여금 상부의 心과 교통케 함으로써 交通心腎, 安神益智의 효능이 있다. 그러므로 心腎不交로 나타나는 心腎不安, 驚悸, 失眠, 健忘 등을 치료한다. 石菖蒲는 淸陽의 氣를 振暢시키므로 醒神健腦하고, 和中開胃하므로 淸陽의 氣가 不升하여 나타나는 記憶模糊, 癲狂, 痴？ 등 證에 상용된다. 甘草는 대부분의 경우 佐使藥으로 쓰였고, 甘麥大棗湯에서는 甘平和中緩急하는 성질을 이용해 君藥으로 쓰였다. 熟地黃은 補血, 滋潤시키며, 또한 生精益髓시키는 효능이 있어서 肝, 腎 二經을 補益시키는 要藥이 되어, 肝腎不足과 心肝血虛 諸證에 사용한다. 茯笭은 平甘淡하여 心, 脾, 腎經에 작용하여 健脾寧心하며, 心神不安, 驚悸失眠 등의 證에 응용한다38). 상기 약물은 腎陰虛, 痰, 腎心과 관련된 변증이 많음에 따라 고빈도로 사용된 것으로 보이며, 기존 처방에 가미하거나, 신약 개발을 위한 실험 연구에 응용할 가치가 있는 것으로 생각된다.
한약물과 Ritalin을 함께 복용한 치료군과 Ritalin만을 복용한 대조군과의 비교에서 Huang25)는 치료군이 대조군에 비해 유의하게 낮은 부작용이 발생했음을 보고했고, Zh？ng32)는 치료군에서 식욕하강 7예(23.3%), 구건 3예(10.0%), 오심 9예(30.0%), 변비 6예(20.0%), 대조군에서 각각 26예(96.3%), 14예(51.9%), 20예(74.1%), 17예(63.0%)로 유의한 차이가 있음을 보고하였다.
Ritalin을 복용하지 않은 한약물 치료군과 Ritalin을 복용한 대조군과의 비교에서 Qian26)는 Safety test (AST, ALT, Cr, ECG)를 시행하여 대조군의 34%에서 오심, 식욕저하가 발생하였고, 치료군에서는 부작용이 없었음을 보고하였다. Lin29)의 연구에서는 대조군에서만 32예의 식욕저하, 17예의 입면장애, 2예의 두통이 발생하였고, TESS를 이용한 L？34)의 연구에서는 치료조 21.6%, 대조조 57.1%로 부작용 발생율의 유의한 차이가 나타났다. K？ng24)의 TESS를 이용한 평가에서도 치료조에서 유의하게 부작용 발생율이 낮았다.
결과적으로 한약물을 단독 복용했을 때뿐만 아니라 한약물과 Ritain을 함께 복용한 경우에도 Ritalin 단독 투여시보다 부작용이 낮았다. 이를 통해 한약물이 부작용이 적은 ADHD의 치료방법일 뿐만 아니라, Ritalin과의 겸복을 통해 Ritain 부작용을 해결할 대안이 될 수도 있을 것이라고 생각되며, 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
CNKI에서 제공하는 CAJ의 검색을 통해 2007년부터 2012년까지 발표된 ADHD의 한약물 치료에 대한 최신 임상연구 동향을 분석해 다음과 같은 결론을 얻었다.
진단 기준으로는 DSM-IV를 사용한 연구가 11편으로 가장 많았고, 치료 효과 평가 기준으로는 임상증상의 호전에 따라 평가한 연구가 13편, 척도로 CRS를 사용한 경우가 12편이었다. 부작용 평가를 위해 TESS를 척도로 사용한 연구는 2편이었다.
변증 및 관련 장부는 腎陰虛와 관련된 변증이 가장 많았고, 장부로는 腎, 肝, 心등과 관련이 있는 것으로 보았다.
빈용 한약물은 遠志, 石菖蒲 16회, 甘草 14회, 熟地黃, 茯笭 12회, 芍藥 9회, 龜板 8회, 酸棗仁, 柴胡 7회였다. 처방의 선정이나 가감에 있어 상기 약물을 우선적으로 고려해 볼 수 있을 것이다.
단일임상연구에서 유의하게 높은 효과를 나타냈으며, 비교대조군 연구에서도 Ritalin 대조군과 유사하거나 유의하게 높은 치료율을 보였다. 뿐만 아니라 부작용 발생율도 유의하게 낮으므로 현재 치료목적으로 가장 많이 사용되는 Ritalin을 보완, 대체할 가능성이 있는 치료 방법 중 하나임을 알 수 있었다.
