족하수(Foot drop)는 배측굴곡근이 약화되거나 마비되어 계상보행(steppage gait)을 일으키는 장애로 주로 비골신경(peroneal nerve)이 압박받거나 손상 받아 발생하는 경우가 많다1). 비골신경은 L4,5와 S1,2 신경 근의 섬유를 함유하고 있으며, 죄골 신경 중 외측에 위치하고 있다. 대퇴부의 원위 1/3부위에서 경골 신경과 분리된 다음, 비골의 경부를 외측으로 돌아, 하퇴의 전방 구획으로 들어가게 된다. 비골 경부를 지난 다음 표재 및 심부 분지로 나뉜다. 비골 경부에서 신경이 골의 바로 위를 지나면서 피하에 위치하므로, 이 부위에서 열상 되기 쉽고, 슬 관절 탈구나 비골 및 경골 상단부의 골절 시 손상되기 쉬우며, 수술 후에도 간혹 마비가 발생하는 일이 있다. 또한 석고 고정술이나 부종에 의하여 신경이 압박되면서 마비되는 경우도 비교적 흔하다2).

치료로 외상에 의해 발생한 경우 주로 직접 손상된 신경의 봉합 방식이 이용되고 있으며, 유리 감압술, 신경 이식, 근이전술 등이 언급되고 있다. Togrol3)은 자연치료 되는 경우도 있으므로 3개월까지 보존적 치료를 시행하되 손상의 정도가 심하고 조기에 처치를 하였음에도 호전이 없는 경우 수술요법을 하는 것이 좋다고 하였다4).

비골신경마비를 한방으로는 ‘?症’, ‘痺症’, ‘麻木’ 등으로 진단하고 足下垂를 주요 임상 증상으로 침구치료5)6) 및 약침치료7) 등이 보고되었다. 그러나 보존적 치료만으로는 한계가 있는 경우가 많으며 이를 보완할 치료가 부족한 실정이다. 이에 저자는 보존적 치료와 침도 침술을 병행으로 시행하여 만족할 만 한 결과를 얻었다.

소침도(小鍼刀)는 1990년대 중국의 朱漢章 교수가 침과 수술용 칼이 결합된 형태로 개발한 치료도구이다. 침도침술은 기혈이 순환되지 않는 근육, 인대 등의 유착부위에 침 끝이 끌 모양의 침도(針刀)를 놓아 충분히 소통 박리하는 치료법이다. 침도요법은 최소한의 침자리만으로 기존 개방형수술요법의 부작용과 후유증이 없는 폐합성 미세 수술침술로 난치성 근골격계 질환의 치료에 충분히 응용할만한 가치를 가진다8).

그러나 또한 침도 치료의 유효성에 관한 증례보고 또는 실험군- 대조군 연구나 시술방식에 대한 구체적 표준을 제시하는 국내 자료도 미미한 실정이다.

이에 저자는 비골신경마비 환자 1례를 통하여 본 질환에 대한 침도침술의 유의한 효과를 확인하였기에 보고하는 바이다.

윤 ○ (F/16)

2010년 6월 10일 ~ 2010년 6월 18일

① Left foot drop

2010년 6월 9일

한방진단명 : ?證

양방진단명 : peroneal nerve palsy

2007년 8월 충수돌기절제술

2007년 말 우측 제4족지 수술

N/S

보통 체형의 15세 여자환자로 고등학생이며, 성격은 원만하고 음주, 흡연력은 없다.

10년 6월 9일 자고 일어난 후 상기 C/C developed 하여 일반 병원에서 MRI of the brain, C-spine, L-spine, Hip 검사 상 non specific으로 別無處置 하고 10.6.10 본원 방문하였다. 본원 방문 당시 바빈스키(Babinski) 반사 음성, 장족 무지 신근(extensor hallucis longus) 근력 저하, Compression test 양성, 근 위축, 감각장애(lateral), 심부건 반사(슬개건반사) 검사상 정상 소견을 보였고 휠체어를 타고 내원하였다. 평소 다리를 꼬고 앉는 습관이 있고, 비골 골두 하에 압통을 보여 상기 진단을 내리고, 충분한 안정가료와 기존의 한방적 보존치료를 적극적으로 시행하는 가운데 침도침술치료를 받을 것을 환자에게 권유, 침도침술의 사후 관리를 위해 2010년 6월 10일 본원 입원 치료를 시작하였다.

입원당일 시행한 혈액 검사 및 소변 검사; within normal limit

Chest PA& L-spine& Knee X-ray, MRI of the brain & C-spine, L-spine & hip; non specific

(1) 침도침술요법

침도침은 북경화하침도의료기회사의 4호(0.8)의 1회용 침도 침을 사용하여 2회 시행하였고 환자의 동의하에 마취 없이 시술하며 환자의 상태를 지속적으로 관찰 하였다. 원발성 발통 처를 관찰하여 비골경부 하에 총 4혈을 취혈하였다.

① 침도침 시술을 하기위해 경혈을 선택하고 외과수술용 펜으로 표시한다.

② 침도침 치료 전에 침의 깊이를 안정하게 측정하기 위해 초음파로 비골 신경을 찾아 깊이를 측정한다. (Fig. 1. )

Fig. 1. measuring depth of acupoint by ultrasonoscope and gauging the insertion length

③ 시술자는 1회용 마스크와 수술용 라텍스 장갑을 착용하고 요오드팅크로 시술 부위를 닦아낸 다음 75~ 알코올로 요오드팅크를 지워 멸균처치를 한다.

④ 침도시술시 통증 감소를 위해 오공약침 총 0.5CC를 소분하여 각 혈당 0.05CC에서 0.1CC씩 피내주입한 후 그 위에 침도 침을 시술한다.(Fig.2 )

Fig. 2 insertion and exfoliation

⑤ 침도시술 후에 일회용 부항 컵으로 습식 사혈요법을 실시한다.

⑥ 5분 정도 留管하여 충분한 양의 혈액을 제거한 후 재차 소독한 후 환부에 경혈고를 부착하여 세균침입을 막고 종결한다.

처치 후 다음 날부터는 무균 거즈로 드레싱 하여 시술부위의 상태를 점검 및 관리하였으며 환자 및 보호자로 하여금 1일 이내에 시술 부를 세척하거나 이물이 닿지 않도록 교육하였다.

(2) 호침, 약침, 부항 치료

호침은 동방침구제작소에서 제작한 0.30ｘ40㎜의 1회용 멸균호침을 사용하였다. 治療穴 患部周圍穴인 陽陵泉, 足三里, 上巨虛, 豊隆 등을 補瀉法없이 直刺하였다. 항산화 효과가 큰 오공 약침 0.5CC를 위 穴에 나누어 주입하였다9).

(3) 약물 치료

약물치료는 行氣散結, 活血通絡을 목표로 하여 當歸 8g, 赤芍藥 6g, 白豆? 6g, 乾地黃 4g, 山? 4g, 人蔘 4g, 杜沖 4g, 五加皮 4g, 炙甘草 4g, 蜂蜜 4g, 麥芽 4g, 牛膝 3g, 附子.泡 1g, 麥門冬 2g, 蜈蚣 2g, 遠方風 2g, 金銀花 2g, 蒲公英 2g를 사용하였다.

(4) 물리치료

온 경락 요법(Micro Wave), 통경락요법(ICT)을 침도 시술 부위가 닿지 않는 주변부에 주 6회 시행하였으며 위생상의 목적으로 언제나 침도시술 전에 물리치료를 마치도록 지도하였다.

(1) 이학적 검사

틴넬 징후(Tinel's sign), 근력 검사(Motor test; 족배굴곡, 무지신전), 운동범위검사(Range of motor; 배측 굴곡 측정, 완전한 족저굴곡: 50°)를 침도침술을 받기 전후 두 번 시행하였다.

(2) Takakura의 rating scale10)

환자 자신의 호전도에 대한 응답과 함께 이학적 검사 소견을 관찰하였고, 치료효과 판정은 Takakura의 분류방법을 참고하였다.

① 우수 : 자각증상 및 이하학적 검사 상 정상 회복되어 일상생활에 별다른 장애가 없는 경우. 10점.

② 양호 : 자각증상 및 이하학적 검사 상 모두 초진 시에 비하여 명백한 호전을 보인 상태로 약간의 행동의 장애는 있으면서 가끔씩 환부에 불편함이 있는 경우. 8-9점.

③ 보통 : 자각증상 및 이학적 검사 상 어느 한쪽만 좋아지거나 모두 약간의 호전만 보인 상태로 약간의 제한을 받으면서 심한 운동을 할 수 없는 경우. 6-7점.

④ 불량 : 자각증상 및 이학적 검사 상 모두 증상의 호전이 없거나 악화된 상태. 5점 이하.

(1) 환자의 이학적 검사 소견은 침도침술 시술 전과 2회 시술 후 이렇게 변화하였다. (Table 1.)

<Table 1.> The changes of physical examination.

(2) Takakura의 rating scale 측정 결과 9점으로 자각증상 및 이하학적 검사 상 모두 초진 시에 비하여 명백한 호전을 보인 상태로 약간의 행동의 장애는 있으면서 가끔씩 환부에 불편함만 남아 있었다. (Fig. 3) 침도 치료는 10.6.10 와 10.6.14 2회 시행하였다.

<Fig. 3.> The changes of rating scale.

족하수(足下垂, foot drop)는 주로 L4-5, S1-2 신경근의 섬유를 함유하고 있는 비골신경(Peroneal nerve)의 마비로 발생한다. 이러한 비골신경의 마비는 인체 외부 혹은 내부에서 말초신경에 대해 가해진 압력으로 압박성 신경병증을 유발하여 생긴다4).

총비골신경은 천추총의 L4,5 및 S1,2 신경근의 후분지에서 형성되며, 비골두를 감싸고 주행하면서 장비골근(Peroneous longus m.)이 심부에서 반회관절신경, 천비골신경 및 심비골신경으로 분지한다. 특히 비골 골두 4cm 부위에서는 신경이 골막에 아주 가까이 붙어 있어 압박이나 외상에 의한 손상의 위험성이 크다11).

총 비골신경 마비시 전방 경골근, 장 및, 단 비골근 및 족지 신근이 마비되어, 족부 낙하 즉 족수(足垂, foot drop)가 발생한다. 족부 낙하가 발생하면 유각 기에 발끝이 땅에 끌려서 넘어지기 쉬워지며, 넘어지지 않기 위해서는 발을 높이 들어 올리면서 보폭이 작아져 유각 기가 짧아지는 족수 보행(足垂步行, steppage gait)을 하게 된다2).

비골신경마비의 진단은 병력, 임상증상 그리고 신경전도 검사 및 자침 근전도 소견에 의해 내려질 수 있다. 전기진단한적 검사는 진단이나 감별진단 이외에도 병소의 위치와 손상의 정도 그리고 예후판정을 보여주는데 유용하지만12), 일반적으로 초기 증상이 시작된 후 2-3주 정도에 시행해야 하는 단점이 있다.

비골신경마비의 치료는 우선 압박 등의 외부 요인을 제거하고 보존요법을 시행함을 원칙으로 한다. Meals13)는 보존적 요법으로 견인 손상된 비골신경이 정상으로 회복된다고 하였다. 물리치료는 기능 회복에 도움이 될 수 있으며, 추가적으로 족관절-족부 보장구도 보행을 돕기 위해 사용할 수 있다. Krackow14)등은 운동 지각 기능 회복의 예후는 시간이 흐를수록 떨어지므로 조기에 수술적 감압술을 고려해야한다고 하였으며, 그 시기로는 보장구가 필요한 비골신경마비 환자에서 3개월이 지난 후에도 임상적 호전이나 신경근전도 검사상 회복이 보이지 않을 때라고 하였다. 수술까지의 지연시간이 12개월이 지나면 일반적으로 운동 기능 회복이 불량한 것으로 알려졌다15). MICHAEL 등은 수술이나 외상 후 족하수가 발생한 환자 31명에 대해 외과적 감압술을 시행한 결과 30명(97%)의 환자가 호전되었다고 보고하였다16).

한의학에서는 下肢無力, 下肢?弱 등의 증상이 나타나기 때문에 “?證”의 범주에 속한다. 원인에 대해서 <<素門 ？ ?論>>에서 熱傷肺津, 悲哀太甚, 思想無窮, 所願不得, 入房太甚, 有漸於濕, 遠行勞倦이라 하였고17), 이후 내경의 이론을 바탕으로 熱傷肺津, 肝腎虧虛, 脾胃損傷, 濕熱浸淫18)으로 요약하였다. 치료는 먼저 虛實을 구분하고 각각의 증후에 따라 분류하였는데, 肺熱傷津으로 인한 것은 淸熱潤燥, 濕熱浸淫으로 인한 것은 淸熱利濕, 肝腎虧虛로 인한 것은 滋養肝腎, 脾胃虛弱으로 인한 것은 益氣建脾, 瘀阻脈絡으로 인한 것은 益氣養營, 活血行瘀한다고 하였으며, 위증의 침구치료에 대해서 <<素門 ？ ?論>>에서는 “治宜獨取陽明”, “補其營 而通其?, 調氣虛實, 和其逆順, 筋脈骨肉, 各以其時受月, 則病已矣.”라 하여 양명경을 위주로 취혈하는 기본적인 치료방향을 제시하였다18)5).

침도침술은 중국의 朱漢章 교수가 침과 폐합성 수술을 결합하여 고안한 연부조직 치료법이다19). 침도침술은 氣血을 소통하고 逐痰, 活血祛瘀하는 침의 원리에 患部의 유착과 병리적 산물이 기질적으로 정체되어 있는 상태를 절개, 박리하는 적극적인 방식을 결합하여 고질적인 만성 근골격계 질환과 기능성 내과질환에 적용할 수 있다. 통증을 조절함은 물론 筋腱의 부착부 병소를 치료함으로써 관절가동범위의 제한 및 기능장애를 직접적으로 제거하여 효과의 크기와 지속력이 뚜렷하다 하겠다19). 이러한 침도 침술의 특징으로 미루어 볼 때 비골신경 압박부위의 감압이 일차적 치료 목표가 되는 족하수에 침도 침술을 사용하는 것은 적절한 방법이라 사료된다.

현재 중국에서는 관절 골극, 골화성 건염, 외상성 근경련과 근긴장(비중추성), 외상 또는 수술 부위 후유증, 류머티스성 관절염에 의한 관절변형, 골절부위의 기형 유합, 점액낭염 등에 침도치료를 적용하여 기존 치료에 비해 우월한 효과를 각종 학술지에 보고하고 있으며 꾸준한 워크샵과 증례보고회를 통해 정밀 진단법 및 기술을 발전시키고 있다19).

중의 학술지 및 대회를 통해 보고되는 침도시술 과정의 의료사고는 주로 시술상의 부주의 또는 폐합성 수술의 특성 상 해부학적 변이를 숙고하지 않은 경우, 무균조작이 충분하지 못하였거나 수술 후 위생관리 및 소염처치에 소홀하였던 경우 등이 요인으로 지적되었다20). 따라서 시술 전, 적응증과 금기증에 대한 엄밀한 평가, 연부조직에 대한 해부학적 숙지, 숙련자로부터 충분한 시술법 지도 및 소독, 위생관리 교육 등이 전제되어야 한다.8)

본 연구에서 비골신경 마비에 대한 침도침술의 유효성을 판단하는 기준은 이학적 검진을 통해 객관적인 호전을 평가하는 것이었다. 총 2회의 침도침술 후 환자는 근력, 배측 굴곡 각도 등 모든 부분에서 만족할 만한 결과를 얻었으며 특히 침도 1회 시술 전후로 60%의 rating scale이 호전 반응을 보이는 등 즉각적인 변화가 관찰되었고(Table 1.Figure 3.) 지속적인 통원치료 추적 관찰을 통해 일상생활 중의 불편감 정도를 평가한 결과에서도 만족할 만한 호전상태를 유지하고 있었다.

환자가 발병 이후 병소의 압박되는 자세를 피하고 약 5개월이 흐른 시점까지 완전 회복 상태를 유지한 것으로 보아 침도침술이 환자의 증상 개선에 효과적인 기여를 한 것으로 사료된다. 그러나 본 증례는 침도시술 외에도 다양한 치료법들이 시행되었으며 입원치료를 거치며 통원치료에 비해 적극적인 안정가료가 가능했다는 점, 근전도 검사를 통한 보다 객관적인 진단이 이루어지지 못했다는 점, 단 한 증례로써 침도의 효과를 입증할 수 없다는 점에서 한계를 지닌다. 앞으로 더 많은 환자수를 바탕으로 실험군, 대조군 연구를 통해 결과를 분석하고 시술 방법의 표준화, 다양한 증례보고 및 객관적 평가법 개발을 통해 유효성을 규명하는 작업이 필요하리라 사료된다. 이에 저자는 비골신경 마비 환자에 침도시술을 시행하여 주목할 만한 효과를 얻은 환자를 경험하고 추후 연구 및 치료에 도움이 되고자 이를 보고하는 바이다.