본 연구의 설계는 선행논문들과 이론들을 토대로 하여 산후우울의 구조모델을 도출하고, 산모들에게서 자료를 수집하여 모형의 적합도 및 가설을 검정하는 구조방정식 모형(SEM: structural equation modeling) 연구이다.

출산 후 36개월 이내의 여성 380명을 연구대상으로 2011년 12월부터 2012년 1월까지 2개월간 서울, 대전, 대구, 부산 및 경기, 충청, 전라지역에 거주하는 산모를 대상으로 실시하였으며, 이중 316부가 회수되어 83.6%의 회수율을 보였다. 산후 우울이 빈번히 발생하는 시기는 병원에서 막 퇴원해서 집으로 왔을 때와 지금까지 친지 등 주위에서 보여준 관심과 도움이 이전 상황으로 복귀되는 시기이다. 여성들은 이때 임신과 출산의 경험을 통해서 삶의 큰 변화와 더불어 새로운 역할이 부가되고 책임이 가중되는 생의 전환기로서 뚜렷한 이유 없이 우울한 심리반응을 일으키는 것으로 알려져 있다(Kahn & Antonucci, 1980). 이러한 상황에서 양육스트레스와 불편한 고부관계, 사회적 지지망의 위기가 닥쳤을 때 산후 우울에 영향을 미치기(조영숙, 1992) 때문에 본 연구자는 연구대상을 출산 후 36개월 이내의 여성으로 한정하였다.

일반특성 설문지

여성의 인구학적 특성을 묻는(연령, 월령, 결혼기간, 학력, 경제적 상태, 우울경험유무 등) 문항으로 구성되었다.

산후우울척도(Edinburgh Postnatal Depression Scale: EPDS)

Cox, Holden와 Sagovsky(1987)가 개발한 EPDS는 산후의 기분증상을 평가하는 총 10개의 문항으로 이루어진 서술적 자가 평정 측정도구로 지난 7일간의 우울, 불안, 죄책감, 자살 사고 등의 증상에 대해 ‘0’점부터 ‘3’점까지의 4점 척도로 이루어져 있다. 점수가 높을수록 산후 우울의 정도가 높은 것으로 해석되며, 타당성 검증 결과 본 도구는 12점 이상의 점수일 때 산후우울로 해석된다(0-8점: 정상/ 9-12점: 상담수준, 경계선/ 13점 이상: 심각한 우울). 신뢰도(Cronbach's α)는 .82로 보고되었으며, 한국어판 EPDS는 한귀원, 김명정, 박제민(2004)에 번역되어 .87, 본 연구에서는 .89로 나타났다.

결혼만족도척도

결혼만족도를 측정하기 위해 Spanier(1976)의 부부관계 적응 척도(Dyadic Adjustment Scale)를 이용하였다. 원래는 미국인을 대상으로 만든 도구로 1) 부부의 일치도(부부관계에서 중요한 사항에 대한 일치를 측정), 2) 부부의 만족도(관계에서의 만족과 그 몰입 정도를 측정), 3) 부부의 응집도(부부 공동의 생활 참여를 말하는 것으로 부부의 유대감을 측정), 4) 부부의 애정 표현도(애정표현과 성에 대한 만족을 측정)의 4개의 하위척도로 구성되어있다. 32개의 문항 중 27개의 문항은 6점 Likert식 방식, 23번과 24번은 5점 Likert식 방식, 31번 문항은 7점 Likert식 방식을 적용해서 긍정적인 대답에는 5-0, 4-0 또는 6-0까지의 적응 점수를, 부정적인 대답에는 위와 반대로 적응점수가 측정되었다. 29번과 30번 문항에서는 29번은 ‘있었다’에 0점은 ‘없었다’에 0점을 주었다. 본 연구에서는 배정이가 그의 연구에서 실시한 예비조사 결과와 간호학 교수, 간호학 박사과정생, 정신과 간호사 및 정신과 의사 등의 의견을 반영하여 수정 보완한 4점 척도로 구성된 15문항을 최종 이용하였다. 신뢰도(Cronbach's α)는 예비조사 .90, 본 조사 .95로 나타났으며 점수가 높을수록 결혼만족도가 높음을 의미한다. 본 연구에서의 신뢰도(Cronbach's α)는 .90으로 나타났다.

사회적 지지 척도

사회적 지지 척도는 남편의 신체적 지지, 남편의 정신적 지지 그리고 주위 사람의 지지로 구성되어있으며, 이혜경(1992)이 개발한 도구를 배정이(1996)가 수정 보완한 도구를 사용하였다. 남편의 신체적 지지 도구는 신뢰도(Cronbach's α) .93으로 4점 척도의 11문항으로 구성되어있고, 점수가 높을수록 남편의 신체적 도움이 많음을 의미한다. 남편의 정서적 지지 도구는 신뢰도(Cronbach's α) .90으로 4점 척도의 7문항으로 구성되어있고, 점수가 높을수록 남편의 정서적 지지가 많음을 의미한다. 주위사람의 지지 도구는 신뢰도(Cronbach's α) .97로 4점 척도의 12 문항으로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 주위로부터 지지가 많음을 의미한다. 본 연구에서의 신뢰도(Cronbach's α)는 남편의 신체적 지지도구 .90, 남편의 정서적 지지도구 .86, 주위사람의 지지도구 .96으로 나타났다.

자아평가우울척도(Self-rating Depression Scale: SDS)

Zung(1965)의 SDS는 우울증의 특징적인 증상이라고 간주할 수 있는 정동성 우울성향, 생리적 우울성향, 정신운동성 우울성향, 심리적 우울성향 등 4개의 범주로 구분된 20개 문항(긍정적인 문항: 12, 부정적인 문항: 8)의 4점 척도로 구성되어 있다. 각 문항은 점수를 합쳐서 20∼80점 범위에 들 수 있으며, 점수가 높을수록 우울이 높은 것을 의미하는 것으로(50점 이상: 우울증세/ 60점 이상: 중증 이상의 우울증세/ 70점이상: 약물을 포함한 즉각적인 치료를 요함) 이 도구의 신뢰도(Cronbach's α)는 .80이다. 본 연구에서는 .84로 나타났다. 본 연구에서는 연구자가 과거 회상형으로 변형하여 이전우울경험 측정에 사용하였으며, 본 연구에서의 신뢰도(Cronbach's α)는 .84로 나타났다.

자존감 척도

Rosenberg(1973)의 도구를 전병재(1974)가 번역한 도구를 사용한다. 신뢰도(Cronbach's α) .92이며, 점수가 높을수록 자아존중감이 높은 것을 의미한다. 본 연구에서의 신뢰도(Cronbach's α)는 .85로 나타났다.

본 연구의 모델 적합도는 지수 χ²값. RMSEA, CFI, TLI(홍세희, 2000; Browne & Cudeck, 1993)등을 통해 평가하였다. 변인들 간의 직접효과는 유의수준 p< .01에서 통계적으로 유의성을 검증하였으며, 간접효과 역시 AMOS 18.0의 부트스트래핑(bootstrapping) 절차를 사용하여 분석한 다음 p< .01에서 통계적 유의성을 검증하였다. 본 연구에서는 사회적 지지를 제외한 변수들 즉, 자아 존중감, 결혼만족도, 이전우울경험 그리고 산후우울의 각 지표변수들은 문항결합방법(item parceling method)을 통해 측정하였다. 척도란 동일한 구성개념을 측정하는 문항들로 구성된 행동관찰 목록표로 척도에 포함된 문항들은 두 개 또는 세 개의 집단속에 무작위로 배치할 경우 적어도 통계적으로 각 결합 속에 배치된 모든 특성(ex. 문항신뢰도 및 문항타당도)이 골고루 배분될 것으로 기대할 수 있다(문수백, 2009; 홍세희, 2000). 이렇게 문항결합방법(Item Parceling)을 사용할 경우 개별문항을 지표 변수로 설정할 경우 보다 모델이 훨씬 간단해지고, 모델 추정의 문제가 발생할 확률이 더 낮아진다. 또한 SEM에서 ML(Maximum likehood)방법으로 모델 추정을 위해 요구되는 다변인정규분포의 가정이 충족될 가능성이 높아(Hau & Marsh, 2001) 문항결합방법을 사용하였다.

표 1과 같이 대상자의 연령은 20세 이하부터 40대 이상까지 분포되어있으며, 31∼40세 까지가 69.9%로 가장 많았다. 아이의 월령 분포는 1∼36개월로 13∼24개월이 37.3%로 가장 많았고, 평균 월령은 18.5개월 이었다. 종교는 무가 48.4%로 가장 많았고 그 다음이 기독교(31%)였다. 직업은 가정주부가 56.3%로 가장 높았으며, 전문직(14.2%), 사무직(13.3%) 순이었다. 학력은 대졸이 전체의 63.3%였고, 대학원 이상이 9.2%였다. 그리고 월수입은 200∼400만원이 54.7%, 400∼600만원이 23.1%로 비교적 높게 나타났다. 가족구조는 핵가족이 87.3%로 가장 높게 나타났고, 계획임신이 67.4%였다. 방법은 자연분만이 66.8%, 제왕절개가 33.2%였으며 조산은 없었다. 임신 전 우울여부는 11.4%였으며, 경도를 포함하여 28.5%였다.

통계적 모델하의 측정변인들 간의 상호상관행렬 및 각 측정변인들의 평균 및 표준편차를 추정한 결과 표 2와 같다.

구조방정식 모델하의 5개 측정 변수들에 대한 다변인정규분포성을 검증한 결과, 단인별 왜도( < 3.0)와 첨도( <10.0) 모두에서 1.0 이하로 정규분포의 조건을 만족한 것으로 나타났을 뿐만 아니라 다변인 정규 분포성 가정 역시 충족된 것으로 나타났기 때문에 최대우도추정(Maximum Likelihood Estimation: ML) 절차를 적용하여 모델의 적합도와 모수치를 추정하였다.

연구모델인 구조방정식 모델의 모델추정 가능성과 적합도를 검증하기 전에 2단계 모델 추정가능성 확인절차(문수백, 2009; Kline, 2011)에 따라 최대우도 추정법에 의한 측정모델의 적합도를 추정하였다. 일반적으로 SEM (Structural Equation Model) 연구의 적합도 분석결과 보고는 홍세희(2000), Browne와 Cudeck (1993)이 권장하는 Steiger-Lind의 90% 신뢰구간 RMSEA, TLI, CFI, SRMR의 값 등을 표 3에 제시하였다.

표 3에서 보는 것과 같이 적합도 지수 평가에서 측정모델의 RMSEA = .06∼ .07을 비롯한 모든 적합도 기준에 양호하게 부합되는 것으로 나타났다. 따라서 측정모델의 모수치 추정결과 그림 2와 같다.

그림 2와 표 4에서 볼 수 있는 바와 같이, 각 잠재변인과 지표변수들 간의 관계를 검토한 결과 모든 잠재변수에 있어서 지표변수들의 표준화 회귀계수인 요인 부하량이 사회적지지가 주위사람지지에 미치는 영향을 제외한 나머지 모두에서 .60이상의 높은 부하량을 가지는 것으로 나타났다. 그리고 이론 변수들 간의 상호 상관정도를 검토한 결과 어떤 이론변수도 모델하의 다른 변수들과 -.42∼ .87의 상관을 가지는 것으로 나타났다. 즉 연구모델하의 각 이론변수들을 측정하기 위해 설정된 지표 변수들이 충분한 수렴적 타당성을 지니고 있고, 이와 함께 이론변수들 간에도 충분한 변별성을 가지는 것으로 나타났다.

연구모델하의 이론변수들이 측정모델을 통해 통계적으로 정확하고 타당하게 측정될 수 있는 것으로 나타남에 따라 측정된 이론변수들 간의 인과적 관계를 설정한 구조회귀모델의 적합도 및 모수치를 추정하였다.

통계적으로 모델을 구성하는 측정모델의 적합도 지수가 기준을 충족하는 것으로 나타났고, 구조회귀모델의 모델추정 가능성이 이론적으로 확인되었기 때문에 최대우도추정방법을 통해 연구모델인 구조회귀모델의 적합도를 추정한 결과 표 5와 같다.

표 5에서 볼 수 있는 바와 같이, 초기 연구모델의 적합도를 추정한 결과 RMSEA = .06∼ .09, SRMR = .05, CFI = .95 TLI = .93 등 모든 적합도 지수 평가에서 양호하게 부합되는 것으로 나타났다. 따라서 연구모델하의 모수치들의 통계적 유의성을 검증한 결과 표 6과 같다.

표 6에서 볼 수 있는 바와 같이, 초기연구모델인 구조회귀모델의 경로계수의 통계적 유의성을 검증한 결과, 다른 변인들 간의 관계는 모두 통계적으로 유의한 것으로 나타났지만, 사회적지지가 산후 우울에 미치는 직접 효과는 통계적으로 유의하지 않는 것으로 나타났고(C.R.= .812, p>.001), 결혼만족도가 이전 우울경험에 미치는 직접효과 또한 통계적으로 유의하지 않는 것으로 나타났으며(C.R.= .728, p>.001), 자아존중감이 결혼만족도에 미치는 직접효과 역시 통계적으로 유의하지 않는 것으로 나타났다(C.R.= .113, p>.001). 이는 초기연구모델에서 수정된 간명모델이 위계적 모델(hierarchical model)의 관계를 이루기 때문에 초기연구모델에서 사회적지지→ 산후 우울로 가는 경로와, 결혼만족도→ 이전우울로 가는 경로, 그리고 자아존중감→ 결혼만족도로 가는 경로를 삭제하여도 초기모델과 수정모델 간에 통계적으로 유의한 차이가 없는지 확인하였다. 카이자승 검증을 실시한 결과 유의수준 .01 수준에서 χ²=2.34, p= .001로서 적합도에 있어서 수정모델과 초기모델 간에 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 수정모델이 초기연구모델과 비교하여 적합도 정도에 있어서는 통계적으로 유의할 만큼 손실을 보이지 않으면서, 경로 3개를 제거한 보다 간명한 모델이므로 수정모델 그림 2를 최종분석모델로 선택한 다음 적합도 및 모수치를 추정하였다.

수정된 연구모델의 적합도를 평가하기 위해 최대우도법을 통해 적합도 지수를 평가한 결과 표 7과 같다.

전반적인 모델의 적합도 지수는 초기연구모델과 비슷하였으나 절대 부합지수인 Chi-Square (CMIN)값은 2.33, DF는 3만큼 높아졌고, RMSEA = .06∼ .08로 나타났다. 따라서 수정된 연구모델의 모든 적합도 지수가 부하도 기준을 충족하는 것으로 나타났기 때문에 수정모델의 모수치를 추정한 결과 표 8과 그림 4, 그림 5와 같다.

연구모델인 구조경로모델의 총 효과에 대한 직접효과 및 간접효과를 분해하여 추정한 다음 직ㆍ간접 효과에 대한 통계적 유의성을 실시한 결과 표 9와 같다.

표 9에서 볼 수 있는 바와 같이, 사회적 지지는 이전 우울경험(-.23, p< .001), 결혼만족도(.87, p< .001)에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났고. 자아존중감은 이전우울경험(-.42. p< .001)과 산후 우울(-.35, p< .001)에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 결혼만족도는 산후 우울에 직접적인 영향(.28, p< .001)을 미치는 것으로 나타났으며, 이전우울경험 또한 산후 우울에 직접적인 영향(.25, p< .001)을 미치는 것으로 나타났다. 여기서 사회적 지지는 산후 우울에 직접적인 영향을 미치는 것은 아니지만 결혼만족도와 이전우울경험을 거쳐 산후 우울에 간접적인 영향(-.30, p< .001)을 미치는 것으로 나타났다. 자아존중감 역시 이전우울경험을 거쳐 산후 우울에 간접적인 영향(.11, p< .001)을 미치는 것으로 나타났다.

이들 네 변인 중에서 자아존중감(-.45, p< .001)이 산후 우울에 상대적으로 영향력(total effect)이 가장 큰 것으로 나타났으며, 그 다음으로 사회적 지지(-.30, p< .001), 결혼만족도(.28, p< .001), 이전우울경험(.25, p< .001) 순으로 나타났다.

본 연구는 산모의 산후 우울을 설명해야 할 결과변수로 놓고 선택한 결과 변인에 영향을 미치는 원인 변인으로 사회적 지지, 자아존중감, 이전우울경험, 결혼만족도를 잠재변수로 설정하여 산모의 산후 우울에 영향을 미치는 원인변인들의 구조적 관계를 알아보기 위하여 구조방정식 모형을 통한 측정모델과 구조모델의 모델적합도 여부와 회귀계수의 모수치 효과를 검증하였다.

자아존중감은 산후 우울(-.35, p< .001)과 이전우울경험(-.42. p< .001)에 직접적인 영향을 미치며, 산후 우울에는 이전우울경험을 매개로 하여 간접적인 영향(.11, p< .001)을 미치는 것으로 나타났다. 이는 높은 자아존중감을 가진 개인은 우울을 경험할 취약성이 낮고, 이로 인한 문제 행동의 발생의 소지도 낮으며, 심리적 안녕감도 높을 뿐 아니라(Rosenberg, 1965), 부정적인 정서에 대해 능동적이고 적극적인 대처를 한다(이시은, 2009)는 연구와 일치하는 결과이다. 자아존중감이 낮은 여성이 심한 스트레스를 경험하면 우울증에 빠질 위험이 높으며(Brown et al., 1990), 여성의 낮은 자존감이 우울증의 주요한 인지적 취약성이 될 수 있고(박영주 등, 2004; 배정이, 1996; 안영미, 김정현, 2003; 조영숙, 1992), 과거 우울력이 있거나 임신 중 우울을 보이는 여성이 산후 우울을 경험할 가능성이 높다고 보고한 연구와 일치한다(권정혜, 1997; Tentoni & High, 1980). 우울증 환자의 자아존중감 정도를 조사한 연구에서도 자아존중감의 저하와 자신에 대한 부정적인 태도가 우울을 증가시킨다고 보고하였으며(Sharon & Jerrom, 1986), 자아존중감의 상실이 우울의 근본원인이 된다고 하였다. Gardner와 Oei(1981)는 우울의 주요 요인으로 인정받기를 원하는 욕구, 자신에 대한 열등감, 불만족, 과도한 불안, 문제회피성, 무능감 등을 제시 하였고, 우울과 자존감은 서로 역상관 관계에 있다고 하였다. 우울 환자의 자아존중감과 사회적 인지에 관한 연구에서도 우울 환자는 우울하지 않은 환자에 비해 자신에 대해 보다 부정적인 인지를 가지며, 자아존중감이 낮게 나타나므로 우울은 부정적인 자아존중감에 대한 인지의 결과로 초래된다는 가정을 지지하였다(Hewstone, Hooper, & Miller, 1981). 특히 건강관련 분야에서는 높은 자아존중감이 건강증진에 긍정적인 효과가 있음을 보고하였다.

즉, 자아존중감과 우울, 자아존중감과 불안, 자아존중감과 적응의 관계를 연구한 논문에서 모두 높은 자아존중감이 건강회복에 매우 효과적임을 보고하였다(이성자, 1987). 또한 임신으로 인한 신체의 변화, 공공의 행위와 역할 및 사회적 삶의 변화로 인한 자존감의 손상이 산후우울의 기초가 된다고 보았으며, 산후 우울의 유발요인으로 임신과 분만으로 인한 신체상의 변화 및 대인관계, 사회생활의 변화로 인한 자아존중감의 손상을 제시하였다(Tentoni & High, 1980).

사회적 지지는 이전우울경험(-.23, p< .001)과 결혼만족도(.87, p< .001)에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 산후 우울(-.30, p< .001)에는 결혼만족도와 이전우울병력을 매개로 하여 간접적인 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 이는 산후 우울에 영향을 주는 유의미한 예측 변수가 가족으로부터 받는 사회적 지지라고 보고한 박영주 등(2004)의 연구와 일치한다. 특히, 산후 우울은 배우자의 따뜻한 사랑과 관심이 산모에게 모아질 때 산모가 느끼는 불안이나 우울감이 감소된다는 사실(최의순, 오정아, 2000; Cronenwett & Kunst-wilson, 1981)과 산모는 누구보다 배우자의 애정과 심리적 지지를 원한다는 연구와 유사한 결과이다. 또한 배우자의 지지는 산모의 역할긴장과 정서적 불균형을 줄여주고, 심리적 건강을 도모해주는 등 여성의 인지와 정서에 중요한 영향을 준다(조윤진, 유성경, 2012)는 연구 결과와도 일치한다. 그리고 사회적 지지가 높을수록 우울정도가 낮아진다고 보고한 연구(전지아, 1990; 최의순, 오정아, 2000; Richard, 1980)와 사회적 지지의 중요 구성원으로 부터의 지지 결핍은 우울의 재발과 회복에 영향을 주며, 특히 배우자가 가장 중요한 역할을 한다는 연구(정명희, 김증임, 2005)와도 유사한 결과를 보여준다. 그리고 남궁연옥 등(2007)의 연구에서는 산후 우울에 크게 영향을 미치는 것은 가족들의 사회적 지지라고 하였으며, 그 중 배우자로부터 제공된 지지는 산모의 역할긴장과 정서적 불균형을 줄여주고 신체적, 심리적 건강을 도모해 준다고 하였다. 또한 나용진(1993)의 연구에서 남편의 지지를 받을 수 없는 미혼모의 경우 산후 우울 발생 빈도가 특히 높았다는 결과와 조영숙(1992)의 배우자의 지지행위가 높을수록 산후 우울이 낮았다는 보고와도 유사한 결과로, 전지아(1990)의 산후 우울에 미치는 영향 가운데 남편의 지지도가 무엇보다도 중요하다는 보고와도 일치하는 결과이다.

이전우울경험은 산후 우울에 직접적인 영향(.25, p< .001)을 미치는 것으로 나타났다. Brown과 그의 동료들의 연구(1990)에서도 부정적인 자기평가를 하는 여성이 우울증에 빠질 위험이 높다고 보고 한 연구 결과와 산모의 우울증 병력이 산후 우울에 영향을 미치는 중요한 요인이며, 산모에 대한 정신의학적 평가를 통해 우울증이 과거력과 가족력, 임신 중의 우울 증상을 조사함으로써 출산 후에 우울증의 발생위험을 예측할 수 있다는 연구결과(권정혜, 1997; 박시성, 한귀원, 1999; 이선옥 등, 2010; Gotlib et al., 1991; O'Hara et al., 1991)와도 일맥상통한다. 이전 우울경험 즉 우울병력 역시 산후 우울에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 우울의 과거력이 있는 여성이 그렇지 않은 여성보다 산후 우울이 유병률이 3배나 높다고 보고하였으며(Henshaw, Foreman, & Cox, 2004), 출산 전 우울병력 및 우울지표는 산후 우울을 유의미하게 예측하므로 우울증의 조기선별 및 개입이 필요하다고 한 연구(신의진 등, 2010)를 지지한다. 그리고 박시성, 한귀원(1999)도 산후 우울의 발생을 높이는 위험요인에 기분장애의 과거력과 가족력, 산후 우울의 과거력, 산후 우울기분(Postpartum Blue)의 경험과 같은 정신과 병력이 포함된다고 하였다. Beck(2001)도 현재까지 비교적 일관되게 보고되는 산후 우울의 예측인자는 이전의 우울증상의 경험이라고 하였고, Nielsen, Videbech, Hedegaard, Dalby와 Sccher (2000)도 이전에 우울 증상을 경험했던 과거력이 있는 산모는 그렇지 않은 산모에 비해 임신기간 및 산후에 우울감을 경험할 확률이 더 높다고 보고한 연구와도 일치하는 결과이다.

결혼 만족도는 산후 우울에 직접적인 영향( .28, p< .001)을 미치며, 사회적 지지와는 매우 높은 통계적 유의성( .87, p< .001)을 보여주었다. 부부관계만족도는 산후 우울을 유의미하게 예측해주었으며, 부부관계 만족도가 낮은 여성의 경우 출산 후 양육 스트레스가 심할 때 산후 우울에 걸릴 위험이 크다는 것을 밝혀 산후 우울의 스트레스-취약성 모델을 보여준 연구(권정혜, 1997)와 일치한다. 또한 산후 우울의 고위험군에서 결혼에 대한 만족도가 낮으며, 결혼생활에 만족하지 못하는 산모, 임신 중 또는 출산 후 정서적으로 불안정한 산모는 산후 우울이 유발될 위험이 높다(박시성, 한귀원, 1999)는 연구와 일치하는 결과이다. 그리고 Beck(2001)은 산후 우울의 예측요인은 사회적 지지, 산전 우울, 결혼관계 등 이라고 하였으며, 배정이(1996), 최의순, 오정아(2000) 등은 남편의 가사보조, 부부갈등, 결혼만족, 자아존중감, 사회적지지 등을 산후 우울과 관련이 있는 개념들이라고 보고하였다. 또한 Stowe와 Nemeroff(1995)는 산후 우울과 관련이 있는 심리사회적 위험요인들로 결혼생활의 갈등과 불만족, 배우자 등 사회적 지지의 결여 등이라고 보고하였다. 이는 낮은 결혼만족도는 우울을 유발시킬 수 있으며, 여기에 출산이라는 스트레스 상황이 더해지면 산후 우울에 빠질 위험이 더 높다는 것을 알 수 있다.

이러한 결과는 결혼만족도가 낮을수록, 자아존중감이 낮을수록, 우울 병력이 있는 산모 일수록 산후 우울에 취약함을 알 수 있다. 그리고 사회적 지지가 산후 우울에 직접적인 영향을 미치는 것은 아니지만 산모가 주위로부터 받는 지지가 높을수록 결혼만족도는 증가하며, 이는 산후 우울로부터 산모를 보호하는 요인임을 확인 할 수 있다. 반면, 사회적 지지가 낮으면 과거 우울 병력에 취약성으로 작용하여 산후 우울로 발전할 가능성이 높음을 알 수 있으며, 낮은 자아존중감 역시 과거 우울 병력에 스트레스-취약성 모델로 작용하여 산후 우울의 정도가 증가함을 알 수 있다.

본 연구의 가설적 모형에서는 산후 우울을 중심으로, 산후 우울에 영향을 주는 매개변인으로 결혼만족도와 우울 병력을 주요 개념으로 다루었다. 또한 결혼만족도에 영향을 주는 요인을 사회적 지지와 자아존중감, 결혼만족도로 하고, 이 개념들과 산후 우울과의 상호작용을 토대로 산후 우울을 설명하는 연구모형을 구성하였다. 연구모형을 검증하여 현실과 보다 잘 부합되는 모형을 찾기 위해 최대우도법으로 모수치 및 유의성을 검증하고, 이론적인 타당성을 고려하여 연구모형을 수정하여 보다 간명하고 높은 적합도를 보이는 구조모형을 구축하였다. 본 연구에서는 초기연구모델을 설정한 다음 통계적으로 유의하지 않는 경로 즉, 사회적지지→ 산후 우울로 가는 경로와, 결혼만족도→ 이전우울로 가는 경로, 그리고 자아존중감→ 결혼만족도로 가는 경로를 삭제하여 수정한 모델을 최종분석모델로 선택하였다. 이는 사회적 지지가 산후 우울을 직접 예측하지는 않지만 산후스트레스와 높은 상관관계를 갖는다는 김지양과 김정규(2008)의 연구와 일치한다. 이러한 결과는 산후 우울을 유의미하게 예측하지 않았던 변인이라 할지라도 다른 변인들과 상호작용하여 산후 우울에 간접적으로 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 또한 권정혜(1997)는 부부갈등이 우울증을 일으키는 것인지 아니면 우울의 결과로 부부갈등이 나타나는지 확실한 결론을 내리기 어렵다고 하였으며, 부부간 상호작용을 관찰한 연구들에서도 우울증이 회복된 이후에도 부부갈등이 지속된다(Brown & Harris, 1978)고 보고한 결과와도 맥을 같이한다. 또한 조성욱과 신효식(1987)의 연구에 의하면 취업주부와 일반주부의 비교 연구에서 취업주부가 생활태도에 대한 만족감이 더 크고 자아개념이 높지만, 결혼만족도에 있어서는 별 차이를 보이지 않았다는 연구결과와도 일치함을 알 수 있다.

본 연구의 또 다른 목적 중 하나는 산후 우울에 영향을 주는 각 변인들의 효과와 상대적 중요성을 조사하고자 하였다. 그리하여 결혼만족도에는 사회적 지지가, 우울 병력에는 사회적 지지와 자아존중감이, 그리고 산후 우울에는 결혼만족도, 우울 병력, 자아존중감 및 사회적지지가 영향을 미친다는 사실을 밝혔다. 산후 우울에 있어 상대적으로 가장 직접적이고 큰 영향을 미치는 요인은 자아존중감이며, 그 다음으로 결혼만족도와 우울 병력 순으로 큰 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 총 효과 면에서는 자아존중감, 사회적 지지, 결혼만족도, 우울 병력 순으로 나타났다. 또한 산후 우울과 관련된 변인들 간의 인과관계 및 중간 변인에 의해 매개되는 간접효과들에 의한 상호작용까지 확인할 수 있었다. 총 효과 면에서 간접효과로 인하여 가장 큰 효과를 보인 경로는 사회적 지지가 산후 우울에 미친 영향이다. 사회적 지지는 비록, 산후 우울에 직접적인 영향을 미치지는 않았지만 결혼만족도와 우울 병력과 상호작용하여 산후 우울에 간접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그 다음으로는 자아존중감이 산후 우울에 미치는 영향으로 직접효과는 (-.35, p< .001)이지만, 우울 병력을 매개로 이와 상호작용하여 미치는 간접효과는 (-.11, p< .001)로 총 효과는 (-.45, p< .001)로 산후 우울에 가장 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이로써 산후 우울에 직접적인 효과가 없는 변수들도 다른 변수들을 경유하는 간접효과를 통하여 산우 우울에 영향을 미칠 수도 있다는 사실이 확인되었다. 이 모든 연구 결과는 산후 우울을 예방하고 회복을 촉진 시킬 수 중재의 방향을 제시하고 있다.

이상의 연구결과로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 산후 우울에 영향을 미치는 요인은 자아존중감, 사회적 지지, 결혼만족도, 우울 병력으로 나타났으며, 산모의 산전ㆍ산후 관리에 있어서 일차적으로 고려해야 할 것이다. 둘째, 본 연구의 결과에서 자아존중감이 산후 우울의 고위험요인이 될 수 있다고 밝혀진 것처럼 현재 임상에서 시행되고 있는 산전관리 및 산모교육 프로그램을 재평가하여 자아존중감의 향상 및 보호를 위하여 실질적으로 도움을 줄 수 있는 사전관리와 중재프로그램을 통하여 산모를 보다 바람직하게 준비시켜야 할 것이다. 셋째, 산후 우울의 예방과 치료를 위해 다각적인 실험 연구를 통하여 산후 우울에 대한 다양한 중재방법을 개발하고 시행해야 할 것이다. 넷째, 산모의 자아존중감의 취약성이 산후 우울뿐만 아니라 우울 병력에도 영향을 미쳐 산후 우울에 심각한 영향을 미치는 중요한 변인이며, 사회적 지지의 취약성 역시 결혼만족도와 우울 병력에 영향을 미쳐 산후 우울에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 이러한 상황에 취약한 산모를 미리 선별 할 수 있게 산부인과나 보건소에서 산전프로그램에 우울척도인 EPDS, SDS, BDI와 같은 검사와 평가의 보급이 시급히 이루어져야 할 것이다. 또한 검사 결과 취약한 부분이 있다 하더라도 그 부분을 변화시켜 산후 우울에 효과적으로 대처 할 수 있는 치료와 상담 프로그램 역시 의료보험과 같은 정책적인 지지와 함께 연계되어 시행되어야 할 것이다. 이와 더불어 사회적 지지를 강화하고, 자존감을 회복시켜 산후 우울의 발현과 그 우울의 경감에 기여할 수 있어야 할 것이다.

하지만 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 탐색적 수정방법인 사후적 방법(Modify Model)을 사용하였다. 이와 관련하여 본 연구에서는 수정지수(Modification Index: MI)에 대해서는 이론적으로 뒷받침하여 기술하였지만, 이 수정지수는 특정 자료에 과적합(Over Fitting) 가능성이 있어 추후에 새로운 자료로 재확인이 필요하다. 또한, 연구방법상 횡단 및 회고적 방식에 의한 자료를 사용하였기 때문에 종단적 연구를 통해 본 연구에서 밝힌 인과 관계를 검증할 필요가 있다. 그리고 측정 변수들은 자기보고식 평가로 측정되었기 때문에 설문지 응답에 있어서 개념들 간의 관계가 다소 과대 또는 과소평가 될 수도 있으며, 표집오차의 가능성을 배제할 수 없을 것이다.

하지만 산후 우울의 요인에 관한 선행연구의 결과를 통합하여, 이들 간의 관계를 보다 정확하고 과학적으로 설명하는 산후 우울의 구조모형을 구축한다는 점과 산후 우울의 발현과 그 우울정도에 영향을 미치는 변인들 간의 인과관계 및 중간변수에 의해 매개되는 간접효과 및 총 효과까지 측정하였다는 점에 의의를 두었다. 이러한 결과를 토대로 산후 우울의 보호요인과 위험요인을 예측하여 각 개인의 특성과 관련 요인을 중심으로 과학적이고, 효율적인 산전ㆍ산후 관리를 도모하고자 한다.