지역상담센터에서 개입하고 있는 방법 및 요구사항을 파악하기 위해 현장실무자들을 대상으로 기초설문조사를 통한 현장요구도를 분석하였다. 또한 자살행동 청소년의 특징을 파악하고 프로그램 개발 시 구성 요소를 추출하기 위하여 현장전문가와 포커스그룹 인터뷰(FGI)를 실시하였으며, 자살을 2번 이상 시도한 청소년을 대상으로 심층 면담을 실시하고 그 결과를 분석하여 프로그램 개발의 시사점을 도출하였다.

이 결과들이 시사하는 바는 청소년의 자살행동 배경부터 자살시도 선택 과정 및 자살시도 후 변화, 자살행동 극복 과정을 자살행동의 발달과정으로 이해하여 접근함이 필요하다는 것과 이 과정에서 부모, 교사 및 상담자, 친구 등의 지지적 환경이 영향을 미치고 있다는 것을 확인할 수 있었다. 또한, 자살행동 극복 과정을 생활 적응 노력을 통해 ‘심리적 성장과 발달’로 통합되는 과정으로 이해함으로써 자살행동 개입 프로그램의 방향과 내용에 중요한 시사점을 주고 있다.

한편, 문헌연구에 따르면 결핍에 초점을 맞춘 위험요인에 비해서 결핍요소를 보완시켜줄 수 있는 보호 요인의 중요성이 보다 크게 대두되고 있다(Masten & Reed, 2002). 여기서는 요구 분석과 기존의 자살행동 청소년 관련 문헌들을 고려하여 선정된 개입요소는 심리적 지지, 자존감, 시간조망, 자기통제, 희망수준, 정서표현 등 6가지이다.

프로그램 모형을 3단계로 제시하였다. 우선, 1단계에서의 목표는 생활 경험의 탐색과 확인을 통해 자신을 바라보는 것이다. 이 단계에서는 자신의 생활 경험 중에 부정적 및 긍정적인 경험을 찾아보고 원하는 삶과 대비되는 자신의 행동을 명료화하여 환경적인 원인과 자신의 책임을 구분하도록 도와준다. 이 단계에서 자살행동 청소년들이 목표에 도달하면 변화에 대한 자신의 의지를 다시 확인할 수 있고 자신에 대해서 진지한 관심을 가질 수 있으며 극단적이고 파괴적인 판단을 중지할 수 있다.

2단계의 목표는 참여자들이 지도자가 제공한 촉진적이고 개방적인 환경에서 자신에 대한 부정적인 경험을 표현하고 강점 및 소중한 가치 탐색을 통해 자신을 인식하는 생각이나 감정을 수정하는 기회를 가진다. 이 단계에서 자살행동 청소년들이 목표에 도달하면 안정적인 자기감각을 가지게 되고 긍정적인 자기기대를 가지게 된다.

3단계의 목표는 행복감 증진을 위해 일상생활에서 실천할 수 있는 내용으로 구성하였는데 이는 내면의 평정과 관계개선의 동기가 있을 때 가능하다. 실천 영역을 마지막에 두는 이유는 자살행동 청소년들이 자기이해를 통해 새로운 방법과 새로운 시각을 받아들이는 여유가 생길 때 한발 나아가 행복감을 향한 노력을 할 수 있다고 가정하기 때문이다. 이 단계에서 목표에 도달하면 긍정적사고, 긍정적 의사소통을 하고 용서와 감사를 통해 행복감이 향상될 것이다. 이러한 3단계의 위계를 반영한 자살행동 개입 프로그램 모형을 그림으로 나타내면 그림 2와 같다

프로그램 개발 절차에 따라 구성된 자살행동 개입 프로그램의 효과성 여부와 진행상의 문제점 등을 알아보기 위하여 예비 프로그램을 실시하였다. 예비 프로그램 실시를 위해 2012년 7월부터 중‧고등학교 전문상담사 및 전문상담교사들에게 메일을 보내서 연구대상을 모집하였다. B시에 있는 G중학교에서 8명을 대상으로 본 연구자가 직접 예비 프로그램을 실시하였다.

프로그램 수정 및 보완을 위해서 매회기 프로그램에 대한 소감 나누기를 한 결과 프로그램 경험으로 변화한 것과 프로그램 내용에 대한 소감을 표현하였다. 그리고 프로그램을 마치면서 참가자들로 하여금 자살행동 개입 프로그램의 발전을 위해 건의사항을 기술하도록 하였다.

본 프로그램 내용의 타당도 검증을 위해 상담학 교수 1명, 상담심리 전공 박사 1명, 프로그램 개발로 책을 출간한 경험이 있는 박사수료자 3명으로 5점 Likert 척도에 따라 평정을 의뢰하였다. 전문가의 성별은 남성 1명, 여성 4명이었다. 평정결과는 Lawshe(1985)가 개발한 내적타당도 산출 공식을 적용하여 자살행동 개입 프로그램의 각 단위 활동별로 대표성, 명확성, 포괄성에 대한 CVR(Content Validity Ratio)을 산출하였다. CVR에 의해 산출한 조사결과 우울, 자살생각, 심리적 안녕감 영역의 하위 항목 대다수가 대표성과 명확성, 포괄성 평균 4.40 이상으로 나타났다. 이러한 결과는 피험자에게 실시한 자살행동 개입 프로그램이 청소년의 우울 감소, 자살생각 감소, 심리적 안녕감 증진에 적합하다는 것을 알 수 있다.

예비 프로그램 집단원들의 피드백과 전문가 자문 결과를 반영하여 수정 보완한 후 최종프로그램이 확정되었다. 이 프로그램의 단계는 바라보기, 알아내기, 실천하기로 구분하였다. 매 회기의 주제, 목표, 활동내용을 제시하였다. 시간은 매 회기 45분으로 조정되었고 10회기로 확정하였다. 최종 자살행동 개입 프로그램의 구체적인 구성내용은 표 2와 같다.

본 연구자가 표집한 집단은 2012년도 상반기에 실시한 전국 초‧중‧고등학생을 대상으로 정서‧행동 선별검사에서 자살생각(Suicide Ideation Questionnaire-Junior: SIQ-JR) 점수가 90점 이상의 높은 점수를 받은, B시에 있는 중학교 세 곳에서 각각 15명씩 모두 45명으로 이루어져 있다. 일반적으로 SIQ-JR 점수가 62점 이상이면 학부모 동의하에 각 지역의 정신건강증진센터에 방문하여 정신건강검진을 받도록 권장하고 있지만 3차 기관에 가지 않겠다고 의사를 밝힌 학생들을 대상으로 학교 Wee 클래스에서 프로그램을 실시하였다. 선별된 학생들에게 실험 실시 전 개별적인 면담을 통하여 프로그램에 관해 설명하였고, 참여의사를 밝힌 총 30명을 10명은 처치집단에, 10명은 비교집단에, 10명은 대기자 통제집단에 배정하였다.

우울 척도

본 연구에서는 Beck(1967)의 우울척도(Beck Depression Inventory: BDI)를 이영호와 송종용(1991)이 번안한 청소년용 도구를 사용하였다. BDI는 부정적인 태도, 수행상의 어려움, 신체적 요소의 3가지 하위영역으로 구성된다. 총 21문항으로 청소년이 현재 자신의 상태에 해당하는 것을 4개의 문장에서 선택하도록 하였다. 이영호와 송종용(1991)의 연구에서 신뢰도(Cronbach’s α)는 .78이다. 본 연구에서의 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 .91으로 나타났다.

자살생각 척도

본 연구에서는 Beck, Kovacs와 Weissman(1979)의 자살생각척도(Scale for Suicidal: SSI)를 박광배와 신민섭(1991)이 번안하여 자기보고형 질문지로 변형한 것을 사용하였다. 박광배와 신민섭(1991)의 신뢰도(Cronbach’s α)는 .87이며, 본 연구에서의 신뢰도 (Cronbach’s α)는 .80로 나타났다.

심리적 안녕감 척도

본 연구에서는 Ryff(1989)가 개발한 심리적 안녕감 척도(Psychological well-being Scale:PWBS)를 Ryff와 Keyes(1995)가 수정․보완하고 김명소, 김혜원과 차경호(2001)이 한국판으로 번안한 것을 박지현(2006)이 청소년에게 적합하도록 수정하였고 이것을 변복희(2010)가 이해도가 낮은 문항 2개를 이해하기 쉬운 자연스러운 표현으로 바꾼 것을 사용하였다. 박지현(2006)의 신뢰도(Cronbach’s α)는 .79였으며 변복희(2010)의 신뢰도(Cronbach’s α)는 .89였다. 본 연구에서의 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 .92로 나타났다.

처치집단은 본 연구에서 개발한 자살행동 개입 프로그램(표 2)으로 집단상담을 실시하였다. 한편, 비교집단 참가자들에게 실시한 생명존중 프로그램은 삼성생명공익재단 사회정신건강연구소(2006)에서 한국생명의전화 생명존중연구회 회원들이 중심이 되어 개발된 프로그램을 토대로 연구의 목적과 대상에 맞게 재구성한 것이다. 생명존중교육으로서의 자살예방 프로그램은 청소년들에게 생명의 소중함을 깨닫게 하고 생명존중의식을 함양하며 자살에 대한 올바른 태도를 확립하여 자살을 예방하고자 하는 것이다. 생명존중 프로그램의 효과성에 대한 선행연구를 살펴보면, 죽음불안과 자살위험성이 줄어들었으며 생명존중의식과 자살태도에 긍정적인 변화가 있었다(김경희, 2008; 송미경, 2012; 심민정, 2007; Ciffone, 1993). 생명존중 프로그램의 구체적인 구성내용은 표 3과 같다.

본 연구에 적용한 실험설계는 이질통제집단 전후검사설계(Nonequivalent Control Group Pretestposttest Design)를 하였다. 독립변인은 피험자간 요인인 집단(3:처치집단/비교집단/통제집단)과 피험자 내 요인인 측정시기(3:사전/사후/추후)이며, 종속변인은 우울, 자살생각, 심리적 안녕감으로 설정하였다. 처치집단을 대상으로 본 연구에서 개발한 자살행동 개입 프로그램을 실시하였고, 비교집단 대상으로 생명존중 프로그램을 실시하였으며, 통제집단에는 아무런 처치를 하지 않았다. 실험설계 모형을 구체적으로 도식화하면 그림 3과 같다.

프로그램 개발 절차에 따라 구성된 자살행동 개입 프로그램의 이론적 배경을 정립하고 이론적 모형을 세워 최종적으로 프로그램 개발을 완료하였다. 프로그램 개발이 완료된 후, 프로그램 실시를 위하여 약 20일간에 걸쳐 프로그램 참여자를 모집하였다.

집단대상자는 1학기에 실시한 정서‧행동 선별검사 중 자살생각(SIQ) 점수가 90점 이상인 학생들로 각종상담센터에서 검사 및 진료를 받은 학생들은 제외하고 진단이나 치료받기를 거부한 학생들을 대상으로 각 중‧고등학교 전문상담사 및 전문상담교사들에게 메일을 보내어 연구대상을 모집하였다. 모집한 결과, 세 개의 중학교에서 연락이 왔고 D중학교 학생 10명을 대상으로 처치집단으로, H중학교 10명을 비교집단, G중학교 10명을 통제집단으로 구성하였다.

본 프로그램은 2012년 9월 4일부터 9월 18일까지 매주 2번, 한번 모일 때 2회기씩 D중학교에서 10명을 대상으로 본 연구자가 직접처치집단을 구성하여 Wee클래스 내 집단실에서 실시하였고, H중학교에서 10명을 대상으로 생명존중교육을 이수하고 강사로 활동 중인 전문상담사가 비교집단을 구성하여 Wee클래스 내 집단실에서 실시하였다. 프로그램은 총 10회기로 한 회기당 45분으로 진행하였다. 프로그램의 각 회기 종료 후에는 양적 분석의 한계를 보완하기 위하여 회기별 경험보고서를 작성하게 하였다. 프로그램 종결 4주 후에 프로그램 효과가 지속되는지 확인하기 위하여 처치집단, 비교집단 및 통제집단을 대상으로 사전, 사후검사에서 실시한 3종(우울, 자살생각, 심리적 안녕감)의 검사를 추후검사로 실시하였다. 또한 처치집단의 개인별 변화를 면밀히 알아보기 위해 추후검사 후 개인면담을 실시하였다. 시간은 30~35분 정도 소요되었다.

본 프로그램의 효과를 검증하기 위하여 수집된 자료를 통계 처리한 양적 분석과 내용분석의 두 가지 방법으로 결과를 분석하였다. 본 연구에서 양적분석은 종속변인에 대한 처치-비교-통제 집단 간의 사전 동질성 검사를 위해서 일원변량분석을 실시하였으며, 프로그램 효과를 검증하기 위한 통계적 방법으로 혼합설계변량분석(mixed ANOVA)을 사용하였다. 혼합설계는 구체적으로 집단(처치, 비교, 통제)과 시기(사전검사, 사후검사, 추후검사)에 따른 자살생각, 우울, 심리적 안녕감을 분석하기 위해 검사시기를 반복측정변인으로 하여 이원변량분석을 실시하고, 상호작용 효과가 나타나는 경우에는 단순주효과를 검증하고 아울러 집단과 검사시기별 효과를 비교하기 위해 사후검증(LSD)을 실시하였다. 가설검증을 위한 통계적 유의수준은 .05수준으로 하였다.

통계적 검증에 따른 양적결과가 갖는 신뢰성에 대한 제한점을 보완하기 위하여, 프로그램 참가자들의 활동지와 매 회기별 경험보고서 그리고 추후검사 후 개인면담 내용을 분석하여 회기별 변화양상에 대한 분석을 실시하였고 개인별 변화를 분석하였다.

처치, 비교, 통제집단의 우울, 자살생각, 심리적 안녕감에 대한 사전-사후-추후 점수의 평균과 표준편차는 표 4와 같다.

처치집단, 비교집단, 통제집단에 참여한 자살행동 청소년들의 우울, 자살생각, 심리적 안녕감의 수준이 프로그램에 참여하기 이전에 동질한 집단인지를 검증하기 위하여 처치-비교-통제 집단의 각 종속변인의 사전점수를 일원변량분석을 통하여 검증하였으며 그 결과는 표 5에 제시하였다.

검증결과에 의하면 우울[Leven's F=.353, p>.05], 자살생각[Leven's F=.537, p>.05] 과 심리적 안녕감[Leven's F=.885, p>.05]에서 유의한 차이가 나타나지 않아 처치집단, 비교집단, 통제집단이 등분산을 이루는 것으로 나타났고, 처치집단, 비교집단과 통제집단은 우울, 자살생각, 심리적 안녕감의 사전점수가 .05수준에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으므로 세 집단은 서로 동질한 것으로 나타났다.

분석한 결과에 의하면, 우울 점수에서 처치와 시기간의 상호작용에서 통계적으로 유미한 차이가 나타났고[F(4, 54)=8.965, p<.001], 자살 생각 점수에서 처치와 시기간의 상호작용에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다[F(4, 54)=14.599, p<.001]. 끝으로 심리적 안녕감 점수에서 처치와 시기간의 상호작용에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다[F(4, 54)= 5.647, p<.01].

표 7과 같이, 우울 점수에서 집단별 측정시기의 단순주효과를 검증해 본 결과, 처치집단의 경우에는 측정시기 간에 통계적으로 유의하였으나[F=17.948, p<.001], 비교집단과 통제 집단의 경우에는 측정시기 간의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 시기별 집단의 단순주효과를 검증해본 결과는 사전검사에서는 처치, 비교, 통제집단은 .05수준에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 사후검사[F= 7.764, p<.01]와 추후검사[F=12.864, p<.001]에서 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다.

자살생각 점수에서 집단별 측정시기의 단순주효과를 검증해 본 결과, 처치집단[F=27.246 p<.001]과 비교집단[F=5.596 p<.01]의 경우에는 측정시기 간에 통계적으로 유의하였으나, 통제집단의 경우에는 측정시기 간의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 시기별 집단의 단순주효과를 검증해본 결과는 사전검사에서는 처치, 비교, 통제집단은 .05수준에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 사후검사[F=4.893, p<.05]와 추후검사[F=19.907, p<.001]에서 집단간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다.

끝으로 심리적 안녕감 점수에서 집단별 측정시기의 단순주효과를 검증해 본 결과, 처치집단의 경우에는 측정시기 간에 통계적으로 유의하였으나[F=9.756, p<.01], 비교집단과 통제집단의 경우에는 측정시기 간의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 시기별 집단의 단순주효과를 검증해본 결과, 사전검사에서는 처치, 비교, 통제집단은 .05수준에서 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 사후검사[F=7.284, p<.01]와 추후검사[F=9.234, p<.01]에서 집단간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다.

본 프로그램의 효과에 대한 보완적 분석자료로 프로그램 과정에서 나온 관찰 자료와 매 회기마다 프로그램 종료 시 집단원들이 간략하게 작성한 경험보고서의 진술문 및 개인면담 내용을 분석하였다.

1회기는 도입단계로 집단원들은 게임을 통해 소통에 대한 답답함을 직접 느끼고, 표현에 대한 중요성을 이 게임으로 체험했다. 이 과정에서 협동심을 깨닫게 되었으며, 자신에서 주어진 역할에 따른 업무수행의 완성으로 자신감을 얻고 뿌듯함을 느끼는 기회가 되었다.

2회기에는 문제에 대한 인식을 위해 나를 힘들게 하는 것들을 찾아보았는데, 막연한 힘듦과 막연히 죽고 싶다는 생각을 하는 자신의 모습을 알아차렸다. 즉, 죽고 싶다는 생각이 들긴 했는데 꼭 하나 집어서 생각해본 적이 없었다는 것이다. 이 활동을 통해 자신이 왜 힘든지 알아차리니 정리가 되면서 명료해지고, 문제를 알고 나니 해결방법에 접근하기 쉬워져 일차적으로 답답함에서 뻥뚫린 해방감을 느낀다고 하였다. 그리고 나만 힘든 것이 아님을 아는 것 자체가 위로받는 느낌을 받았으며, 기분이 가벼워짐을 얘기하였다.

3회기에서는 자살생각에 대한 손해와 이득을 탐색하여, 자살생각 대안을 찾아보는 활동을 하였다. 양적으로 손해에 더 많은 내용이 적혀지는 것들을 발견하게 되었다. 그러한 분류작업을 통해서 이득은 순간적이며, 순간의 모면을 위한 선택들이 많았으며, 손해는 처음엔 작다가 점점 안 좋은 상황 쪽으로 이어질 수 있음을 알아차리게 되었다. 이 활동을 통해 “죽으려는 생각을 왜 한거지?” 라는 딜레마에 빠지면서 자살이 마음 편해지기 위한 좋은 대안이 아니라는 생각이 들었다고 하였다.

4회기에서 현재 자신의 행동과 미래 꿈꾸는 모습과의 차이를 극대화함으로써 현재 행동이나 사고를 바꿀 수 있도록 구성하였다. 미래에 자신이 원하는 모습을 꼴라쥬를 통해 표현하도록 하였을 때, 상상하는 것에 대한 즐거움, 신체를 움직이며 운동하는 것에 대한 만족감을 드러냈다. 또한 꿈을 찾게 되었으며, 희망을 찾게 되었다고 하였다. 그리고 이 꿈을 이룰 때까지 노력해야 함을 인식하면서 현재 자신이 의기소침해 있고, 신경 안 쓰는 것 같은 모습에서 사실은 은근히 신경을 많이 쓰고 있는 자신을 발견하였다고 한 집단원도 있었다. 그리고 현재의 모습을 보면 짜증이 나는데, 그러는 자신이 불쌍해서 미래에는 원하는 모습을 꼭 이루고 말겠다고 하였다.

5회기에서는 부정적인 감정을 찾아서 적은 후 찢어서 버리는 활동을 통해 화가 분출되어 속 시원하게 되는 경험을 하였다고 보고하였다. 한편, 부정적 사건과 그에 따른 감정을 찾은 후 집단원이 서로에게 긍정 댓글을 달아주는 시간을 가졌는데, ‘과거에 놀림당한 것에 대해 속상하다’ 라는 감정에 ‘신경 쓸 필요 없다. 너에 대한 관심이다. 신경쓰지 말고 공부해라’는 말이 수긍이 되고, 위로가 되었다고 서술하였다. 또한 후련한 느낌이 있었다고 보고 하였는데, 이는 앞의 회기 동안 이야기하면서 속에 담아둔 이야기나, 평소에 다른 사람에게 말하지 못했던 것을 적었기 때문이며, 마음의 짐이 줄어든 것 같다고 이야기 하였다.

6회기는 나의 강점을 찾아 그 강점을 바탕으로 자살에 대한 자신만의 대안을 찾아보았다. 강점보다는 단점을 많이 알고 있었고, 강점에 대해 생각해 본 적이 없는 경우도 있었고, 강점을 찾아 명확하게 인식하는 계기가 되었다고 하였다. 이러한 강점으로 성공한 것을 기억해 냄으로써 힘을 내고 살아왔던 것을 깨닫는 기회가 되었고, 자신감이 생기는 경험을 했고, 성공 경험에 대해 또 다른 도전과 경험을 시도해 보고 싶다고 하였다.

7회기는 삶의 가치관을 찾는 것인데, 가치관 선택의 기회와 사고 싶은 마음이 생겨날 수 있도록 가치관 경매를 실시하였다. 이를 통해 원하는 가치관 획득 시 기쁨과 미 획득 시 안타까움을 호소하였고, 꿈만 꾸는 것이 아니라 진짜 갖고 싶은 마음이 들었다고 보고하였으며 자신의 마음을 알 수 있어 뿌듯하다고 하였다.

8회기 경험보고서 결과, 부정적인 것을 긍정적인 것으로 바꿀 수 있다는 것 자체를 즐거워하고 시원하다는 표현을 했고, 한 가지가 아닌 여러 가지 방법이 있다는 것에 신기해하며, 다른 사람의 의견을 궁금해 하며 귀를 기울이고 질문하는 모습을 보였다. 긍정대화 활동을 통해 긍정 생각과 대화를 한다면 긍정적인 사람이 될 것 같은 기분이 든다고 보고 하였고, 해결할 수 있고 나아질 수 있는 방법을 찾아야 함을 인식하고 노력해보고 싶다는 욕구를 표현하였다.

9회기는 미해결과제에 대한 용서를 경험하였는데, 자신이 가지고 있는 미안함을 바구니에 적어 넣고 집단원간의 피드백을 주고 받는 과정에서 용서에 대한 피드백을 통해 ‘나와 너는 괜찮은 존재다’라는 메시지를 받는 경험을 했다고 하였다. 용서하는 것은 힘들지만, 노력한다면 용서를 주고받을 수 있고, 마음이 편안해질 수 있음을 깨달았다고 서술하였다.

10회기는 종결회기로 나무가 땅 속의 양분을 먹고 자라듯 우리의 마음나무도 여러 경험을 하면서 자라므로 잘 가꾸어야된다는 것을 느끼고 감사함을 찾고, 응원 메시지를 집단원들에게 보내고, 소감을 말하는 시간을 통해 현재 자신의 모습에 감사하며 변화된 자신의 모습을 돌아보면서 바뀔 수 있다는 실천의지를 다졌다.

또한 1차(1회기), 2차(4회기), 3차(7회기), 4차(10회기) 등의 4회에 걸쳐 자살행동을 줄이고 좀 더 행복해지고 싶은 의지, 즉 변화에 대한 확신 정도를 단순척도 형식으로 1점에서 10점으로 표시하게 하여 자살행동에 대한 변화의지를 측정하였다. 그림 7은 개인별 자살행동 변화의지를 그래프로 나타낸 것으로, 개인별 자살행동 변화의지 수준이 향상되고 있음을 볼 수 있다.

프로그램 개입방식 및 프로그램 개발과정에 대해 논의하면 다음과 같다.

첫째, 자살 생각, 계획 및 시도 등의 자살행동으로 인해 불안해하는 청소년에 대한 이해를 바탕으로 자살과 관련해 직접적인 개입을 하는 자살행동 개입 프로그램을 개발하였다. 본 연구에서는 체계적인 개입 접근을 위하여 개입 대상에 대한 정확한 이해와 현장전문가들이 생각하는 개입 방법에 대한 분석을 실시하였다. 이것은 자살사고나 행동을 지속적으로 보이는 사람들의 특성을 잘 이해해야 효과적이고 적절한 치료가 이어지게 된다(Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard, & Grisham, 1999)는 견해를 수용한 것이다. 먼저, 그 결과 자살에 대해 간접적으로 다루는 것이 아니라 직접적이고 적극적으로 다루는 프로그램을 구성함으로써 자살행동을 완화시키는데 더욱 효과적이었다는 것을 알 수 있었다.

또한, 초반에는 자살행동에 관한 원인, 이득, 손해를 알아보는 활동을 통한 직접적인 접근은 청소년들에게 자살행동 위험성을 낮추는데 도움이 되었으며, 자신을 살게 하는 원인, 강점, 가치 탐색, 긍정대화 및 긍정피드백 등 자신의 긍정성을 높이는 활동을 통해 자살행동 경향성을 효과적으로 감소시키고 그 효과를 장기적으로 유지시키는 핵심적인 접근 방법이라는 사실을 알 수 있었다.

둘째, 본 연구에서는 김창대(2002)의 프로그램 개발 및 평가모형을 기초로 자살행동 개입프로그램 모형을 개발하고, 각 과정을 체계적으로 거침으로써 좀 더 개입 대상에 적합한 프로그램을 개발하고자 하였다. 청소년 상담분야에서는 독립적으로 개발된 모델이 없기 때문에 타 분야의 모델을 채택하여 청소년상담의 맥락에서 응용하여 적용하고 있다(한국청소년개발원, 2005). 따라서 자살행동을 보이는 청소년에 적합한 프로그램 개발 모형을 만들어 그 내용을 프로그램에 반영함으로써 개입이 필요한 청소년에게 긍정적인 개입효과가 나타날 수 있었다.

셋째, 본 연구에서 개발한 프로그램은 내용 구성상 자살 위험에 노출된 청소년들의 우울과 자살생각을 낮추고 심리적 안녕감이 더 효과적으로 증진될 수 있도록 구성하였다. 즉 본 연구의 하위요인을 프로그램의 전개과정에 맞게 효율적으로 배치한 것으로, 프로그램 내용 구성에서 행복 및 안녕감 증진을 위해서는 개인-초점적 활동이 더 유리하고, 우울 감소와 같은 부정적 정서의 감소를 위해서는 관계-초점적 활동이 유리하며, 개인-초점적 활동을 관계-초점적 활동보다 전반부에 배치하는 것이 더 효과적이라는 연구 결과(윤성민, 2011)를 수용한 것이다. 그리하여 심리적 안녕감 증진과 자살생각 및 우울 감소를 위해 개인-초점적 활동과 관계-초점적 활동을 다 포함하되 개인-초점적 활동을 전반부에, 관계-초점적 활동을 후반부에 배치하였다.

넷째, 본 연구에서 개발한 개입 프로그램의 구성요소로 심리적지지, 시간조망 및 희망수준, 자아존중감, 자기통제, 상호작용을 통한 정서표현, 과제를 통한 연습 등을 설정하였고, 이렇게 설정된 구성요소는 타당하다고 볼 수 있다. 왜냐하면, 자살행동을 보였던 청소년을 대상으로 실시한 심층 면담 결과와 문헌연구, 현장전문가의 FGI 분석 결과를 바탕으로 프로그램의 구성원리를 추출하고 이를 반영한 프로그램을 구성하였기 때문이다.

본 연구의 결과는 자살행동을 치료적으로 접근하는 데 있어 시사하는 바가 많다. 자살행동 환자를 치료할 때 처음에는 자살행동 위험성을 감소시키는 것을 치료목표로 하고 나중에는 자살경향성을 감소시키는 것을 치료목표로 세워야 하며, 자살하려는 사람의 취약성, 자살과 관련된 행동의 목적, 보호요인과 같은 환자의 강점 등에 대한 평가를 잘하면 잘할수록 치료계획을 세우는 것이 훨씬 수월하다(Maris et al., 2000). 즉 체계적인 치료 접근이 이루어져야하며, 자살행동을 보이는 대상들의 이해를 바탕으로 치료가 이루어져야 한다. 따라서 본 연구에서는 체계적인 개입을 위하여 개입 대상에 대한 정확한 이해와 현장전문가들이 생각하는 개입 방법에 대한 분석을 실시하였다. 뿐만 아니라 개발과정에서 자살행동 청소년과의 심층 면담을 통해 자살행동의 원인과 보호요인이나 극복경험 등을 살펴봄으로써 그들의 적응적인 부분을 같이 살펴봄으로써 적극적인 개입과 함께 안녕감을 추구할 수 있는 실질적인 근거를 마련하였다.

자살을 간접적으로 다루는 것이 아니라 자살문제를 포함시켜 직접적이고 적극적으로 프로그램을 구성하였고, 그러한 치료적 접근이 자살행동을 완화시키는데 매우 효과적인 것을 알 수 있었다. 즉 자살행동에 관한 원인과 감정을 표현하고 자살행동에 대한 이득과 손해를 따져봄으로써 객관적으로 자살에 대해서 살펴보고, 충동적으로 자살행동을 하는 청소년들에게 진지하게 자살행동을 하는 자신을 바라보는 시간조망 활동과 자살행동을 대체할 수 있는 대처방안을 찾아보고 실천하는 문제해결에 초점을 맞추는 것이 자살행동 개입에 중요함을 알 수 있었다.

이러한 결과들은 자살행동을 보이는 청소년의 생활경험과 문제대처방식을 고려해 볼 때 그들의 자살행동 개입의 타당성과 함께 개입효과 및 개입기제를 경험적으로 입증해 주는 것이다. 아울러 자살행동 개입에서 자살과 관련된 부정적인 경험뿐만 아니라 긍정적인 경험, 강점 및 가치 탐색 등의 자신의 긍정성을 동시에 다루어주어 자존감과 희망수준을 상승시키는 것이 자살행동을 효과적으로 감소시키고 그 효과를 장기적으로 유지시키는데 있어 핵심적인 구성요소라는 사실을 시사한다.

청소년의 자살행동 개입 프로그램의 개입효과 및 개입기제를 규명하기 위하여 1, 4, 7, 10회기에 자살행동을 줄이기 위한 변화의지를 측정하였다. 이러한 측정을 통해 참가자들이 자살행동을 줄이기 위한 변화의지가 언제 급격하게 상승하는지 알 수 있다. 즉 이렇게 프로그램 개입효과를 연구하기 위해 다양한 회기에 걸쳐 동기에 대한 평가를 실시하게 되면 개입 효과에 대한 원인적 역할을 보다 용이하게 밝힐 수 있다.

이러한 맥락에서, 본 연구의 결과는 오늘날 자살고위험군 청소년들의 자살행동을 생명존중과 같은 간접적이고 교육적인 접근이 아닌 직접적이고 근본적인 원인 탐색 및 긍정성을 이끌어내는 접근을 포함시켜야 하는 필요성 및 그 근거를 제공해 주고 있다고 할 수 있다.

본 연구의 제한점과 앞으로의 연구를 위한 과제를 언급하면, 첫째, 프로그램 실시기간이 짧고 프로그램 대상 청소년이 B시의 특정 지역에 소재한 소수의 중학교 학생들이라는 점으로, 본 연구에서 실시한 프로그램을 고등학생을 포함한 모든 청소년들에게 적용하여 동일한 결과를 기대하기는 어려울 것이다. 또한 자살행동 개입 프로그램을 실시한 학생들은 SIQ-JR 점수가 90점 이상인 자살위험성이 높은 학생들로 구성되었지만, 자살생각, 자살계획, 자살시도 등의 자살행동의 여러 단계에 따른 조사가 이루어지지 않았다. 따라서 자살 생각에서 심각한 자살시도의 모든 단계에 속해 있는 학생들에게 본 프로그램으로 다 개입할 수 있는지, 그리고 그 개입으로 인한 효과성에 대해서는 후속연구가 더 필요하다. 둘째, 비슷한 연령층으로 이루어진 본 연구의 집단 구성은 집단응집성을 높였을 가능성이 있다. 집단응집성은 집단심리치료의 효과에 긍정적 영향을 주는 요인 중의 하나이다(Budman et al., 1989; Marziali, Munroe-Blum, & McCleary, 1997). 따라서 본 연구에서 실시한 프로그램을 학교연합이나 지역연합 집단에 실시할 경우, 본 연구의 결과보다 효과가 낮을 가능성을 배제할 수 없다. 셋째, 프로그램 효과 검증을 위해 사용된 측정 도구들이 모두 자기보고형 질문지로 국한되어 있다. 자기보고형 질문지는 대부분 전반적 보고법을 택하고 있기 때문에 다양한 종류의 편향에 의해 영향을 받을 수 있다(Kahneman & Tversky, 2000). 이에 대한 보완책으로 프로그램 종결 후 추후검사를 실시한 후 개인면담을 통해서 프로그램의 효과에 대해서 살펴보았다. 이때 각각 회기에 대한 기억을 상기시켜 그때 깨달은 것이나 느낀 점에 대해서 보고하였으나 여섯 가지 프로그램 구성영역 중 어떤 부분이 변화되어 우울, 자살생각 및 심리적 안녕감에 영향을 주었는지에 대한 구체적인 분석이 이루어지지 않았다. 따라서 프로그램의 효과에 대한 근본적인 원인과 정밀한 결과를 얻기 위해서는 프로그램 구성영역에 대한 집단지도자의 관찰과 서로 간의 평가 및 개별적인 심층 면담을 포함시켜 효과에 대한 근본적인 접근이 필요하다. 끝으로 프로그램의 지속효과를 보기 위한 추후검사가 프로그램 종료 후 4주 만에 실시되었기 때문에 지속효과의 여부를 일반화하는데 한계가 있다. 보다 지속적인 프로그램의 효과를 확인하기 위해서는 프로그램 종료 후 6개월 이상의 간격을 두고 추후검사를 실시하여 프로그램의 효과를 검증할 필요가 있다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 선행연구, 현장의 요구도 및 현장전문가 FGI, 자살경험 청소년의 심층 면담 등의 다양한 정보에 기초해 자살행동 개입 모형을 만들었고, 이러한 개입 모형에 기초해 개발된 자살행동 개입 프로그램이 청소년의 자살행동을 줄이는데 효과적이라는 것을 증명하였다는 점에서 그 의의를 논할 수 있을 것이다.