본 연구를 위하여 EBSCOHOST, ERIC, SpringerLink, PsycARTICLES, Whiley InterScience에서 ADHD와 또래관계 및 또래문제 관련 용어(peer, relation/relationship, social skills, social competence, social behavior, social/peer functioning, emotional/behavioral/social problems, friendships)를 주제어로 검색하여 나온 논문들 중 ADHD 아동의 또래관계를 연구한 논문들을 선별하였다. 또한 ADHD 아동의 또래관계 어려움을 설명할 수 있는 인지적 오류 및 정서지각 능력의 결함과 성차에 관한 논문을 찾기 위한 키워드(cognitive deficits, positively biased self-perception, social information processing, emotional recognition, gender, girls)를 사용하여 ADHD와 함께 추가 검색하였다. 이와 같은 절차를 통해 2011년을 기준으로 1988년에서부터 2011년까지 총 52편의 국외논문을 분석 대상으로 선정하였다. 국내논문의 경우 ADHD, 또래관계, 사회기술, 정서조절의 검색어를 통해 수집된 논문들 중에서 본 연구의 주제에 맞는 6편의 논문을 선정하였으나, ADHD 아동의 또래관계의 특성이나 원인을 살펴보는 국내 연구가 많이 부족하여 대부분 국외논문을 중심으로 문헌고찰이 이루어졌다. 본 연구의 결과는 5-14세 아동 및 청소년을 중심으로 제시되었는데, 이는 본 연구에서 고찰한 대다수의 논문들이 5-14세의 연령대에 있는 아동들을 대상으로 연구가 이루어졌기 때문이다.

본 연구에서는 먼저 총 58편의 논문에서 나타난 연구결과를, 1) ADHD 하위유형에 따른 또래관계 특성, 2) 공격성향에 있어서의 성별에 따른 또래관계 특성, 3) 공존장애에 따른 또래관계 특성, 4) 사회정보처리과정에서의 결핍, 5) 긍정착각오류, 6) 정서지각능력의 결함, 7) 공감 및 사회적 관점 수용 능력, 8) 또래의 부정적 편견이 또래관계에 미치는 영향으로 나누어 요약정리 하였다. 이러한 8개의 주제는 어떤 이론적 배경에 근거하여 제시된 것이 아니라 ADHD 아동의 또래관계에 대한 국외논문들을 광범위하게 고찰했을 때 연구자의 탐색적 수준에서 두드러진 내용요소들을 기준으로 분류된 것이다.

ADHD 아동의 또래관계를 이해하는데 있어 최근의 연구들은 새로운 연구결과들을 제시하고 있다. 여기에서는 ADHD 아동의 또래관계 특성에 영향을 미치는 ADHD 하위유형, 공격성, 공존장애를 중심으로 살펴보고자 한다.

ADHD 하위유형에 따른 또래관계 특성

ADHD 아동은 주의력결핍, 과잉행동 및 충동성으로 인해 또래관계에서 어려움을 보이지만, 하위유형별로 어떤 특성이 우세한가에 따라 이들이 나타내는 사회적 행동 및 어려움에는 차이가 있다. 정신장애 진단 및 통계편람 4판(Diagnostic Statistical Manual, 4^th edition, DSM-Ⅳ-TR)에 따르면 ADHD는 주의력결핍형, 과잉행동-충동형, 혼합형의 세 가지 하위유형으로 구분되고 있다.

Wheeler와 Carlson(1994)은 ADHD 아동의 또래관계에 있어서 주의력결핍형 아동은 어떤 행동이 적절한 행동인지를 몰라서 생기는 사회적 기술의 결핍으로 어려움을 겪지만, 혼합형 아동은 특정한 사회적 상황에서 자신의 행동을 억제하지 못해 어려움을 경험할 수 있다고 주장하였다. 예를 들어, 친구가 이야기를 하고 있는 상황에서 문득 하고 싶은 말이 생겼을 때, 주의력결핍형 아동은 친구의 말을 끊는 것이 친구를 불쾌하게 만든다는 것을 알지 못해 친구의 말을 끊고 자신의 말을 하게 되는 반면, 혼합형 아동은 말을 하고자 하는 욕구를 억제하지 못해 친구의 말을 끊는다는 것이다.

Maedgen과 Carlson(2000)은 8-11세 ADHD 아동 30명(주의력결핍형 14명, 혼합형 16명)과 일반 아동 17명을 대상으로 사회적 기능에 대해 연구한 결과, 혼합형 아동은 일반 아동에 비해 인기가 없었고 공격적인 행동을 자주 보이며 조울증 특성을 함께 수반하기도 하였다. 주의력결핍형 아동은 공격적인 행동보다 사회적 지식의 결핍을 더 많이 보였다.

Hodgens, Cole과 Boldizar(2000)은 8-11세 사이의 ADHD 남아 75명(주의력결핍형 15명, 혼합형 15명)과 일반 아동 45명을 대상으로 ADHD 유형별 또래관계 특성을 살펴보았다. 연구 결과, 주의력결핍형 아동의 경우, 일반 아동과 혼합형 아동에 비해 혼자 있기를 좋아하고 상호작용에 할애하는 시간이 적으며 교실에서도 수줍음이 많고 놀림을 많이 당해 또래로부터 자주 소외되는 것으로 나타난 반면, 혼합형 아동은 싸움과 논쟁을 자주 일으키는 아이로 나타났다.

이명자와 홍경자, 그리고 조성은(2004)은 9- 12세 ADHD 아동 51명(주의력결핍형 21명, 과잉행동-충동형 9명, 혼합형 21명)과 일반 아동 100명을 대상으로 사회적 기술의 차이를 살펴보았다. 연구 결과, 과잉행동-충동형 아동의 사회적 기술의 점수가 혼합형 및 주의력결핍형 아동의 사회적 기술 점수보다 높게 나타났다.

Mikami와 Huang-Pollock, Pfiffner, McBurnett 및 Hangai(2007)는 7-12세 ADHD 아동 78명(주의력결핍형 45명, 혼합형 33명)과 일반 아동 38명을 대상으로, 가상의 4명의 친구들을 만들어 온라인 채팅을 실시하도록 하였다. 온라인 채팅은 ADHD 아동에게 친구 생일 선물을 찾아보게 하고, 그 과정에서 특정한 사회적 단서(예: 생일인 친구가 특정 음식에 알러지가 있음)를 주면서, 이 단서에 대한 반응을 살펴보는 것으로 이루어졌다. 연구 결과, 주의력결핍형 아동은 대화에서는 반응을 거의 하지 않고 대화내용을 잘 기억하지 못했으며, 혼합형 아동은 주의력결핍형 아동과 일반 아동에 비해 훨씬 적대적인 반응을 많이 보였다. 두 유형 모두 일반 아동에 비해 주제에서 벗어난 언어적 반응을 많이 나타냈다.

Huang-Pollock, Mikami, Pfiffner와 McBurnett (2009)는 8-12세 ADHD 아동 56명(혼합형 23명, 주의력결핍형 33명)과 일반 아동 36명을 대상으로, Mikami 등(2007)의 연구에서 사용했던 온라인 채팅 과제를 동일하게 사용하여, ADHD의 사회적 수행 문제를 평가하였다. 연구 결과, 공격성과 그로 인해 나타나는 또래거부는 주의력결핍형보다 혼협형 아동에게 더욱 더 흔하게 발견되었다.

Cordier, Bundy, Hocking과 Einfeld(2010)는 5-11세 ADHD 아동 105명(주의력결핍형 46명, 과잉행동-충동형 28명, 혼합형 31명)을 대상으로, 놀이상황에서의 유사성과 차이를 살펴보았다. 연구 결과, 주의력결핍형 아동은 장난을 치거나 우스꽝스런 행동이 다른 유형의 아동에 비해 적으면서 내향적이고 남을 의식하며 수동적인 모습을 보였다. 반면 과잉행동-충동형과 혼합형 아동은 서로 장난을 많이 치며 우스꽝스런 행동을 하는 등 외현적인 행동을 더 많이 보였다. 이처럼 ADHD 아동은 하위유형별 특성에 따라 사회적 행동 및 어려움에 차이가 있음을 알 수 있다

공격성향에 있어서의 성별에 따른 또래관계 특성

ADHD 아동은 또래로부터 피해를 당하기도 하고 반대로 또래를 괴롭히기도 하는 등의 또래거부를 경험한다. Wiener와 Mak(2009)는 9-14세의 ADHD 남아 40명, ADHD 여아 12명의 총 52명과 일반 남아 40명, 일반 여아 12명의 총 52명을 대상으로 또래에게 피해를 입히는 가해 행동을 조사하였다. 연구 결과, ADHD 아동이 일반 아동에 비해 또래로부터 피해를 당하면서 동시에 가해를 행하는 비율이 더 높은 것으로 나타났다. 이들은 종종 공격적인 행동으로 또래가해를 행하고, 이로 인해 또래거부와 같은 피해를 당하며, 자신을 적절히 방어하는 능력이 부족했다. 성별에 있어서는 ADHD 남아가 ADHD 여아보다 훨씬 더 많은 가해를 하는 반면 ADHD 여아가 남아보다 더 많은 피해를 입는 것으로 나타났다. 특히 ADHD 아동이 공격성이 높은 경우 이들의 또래가해는 더욱 강화되며, 이러한 가해로 인해 또래로부터 더 거부당했다. 하위유형별로 나누어보면, 주의력결핍형 아동은 과잉행동-충동형 및 혼합형 아동보다 내향적이며 덜 공격적이기 때문에 또래관계에서 피해자일 가능성이 더 높고, 과잉행동-충동형 및 혼합형 아동은 또래관계에서 가해자일 가능성이 더 높을 수 있다.

공격성 유형에 있어서는 ADHD 남아는 때리고 치는 것과 같은 신체적 공격, 즉 외현적 형태를 더 보이는 반면, ADHD 여아는 소문을 퍼뜨리거나 다른 사람들을 배척하는 것과 같은 관계적 공격, 즉 내현적 형태의 공격성을 더 빈번히 드러내는 것으로 나타났다(Zalecki & Hinshaw, 2004). Ohan과 Johnston(2007)은 9-12세의 ADHD 여아 40명과 일반 여아 40명을 대상으로 온라인상에서 이루어지는 보드게임을 하는 도중 그들이 서로 주고받는 메시지를 관찰했다. 그 결과 ADHD 여아가 일반 여아에 비해 “쟤한테는 말하지 마. 난 쟤 정말 싫은데, 넌 안 그러니?”, “난 너는 좋은데 쟤는 싫어.”와 같이 상대방과 다른 친구와의 관계를 조종하는 은밀하고 간접적인 관계적 공격성을 더 많이 보였다.

Blachman과 Hinshaw(2002)는 일상생활과 유사하도록 아주 자연스러운 상황으로 조성된 5주간의 여름 캠프를 통해 6-12세의 ADHD 여아 140명과 일반 여아 88명의 또래관계를 살펴보았다. 연구 결과, ADHD 여아는 일반 여아보다 갈등과 관계적 공격성 등의 부정적인 관계적 특징을 많이 보였으며, 관계적 공격성은 혼합형 ADHD 여아 사이에서 많이 나타났다(Blachman & Hinshaw, 2002). 이러한 관계적 공격성향을 가진 ADHD 여아는 2차적으로 외현적 공격성을 보일 수 있을 뿐만 아니라 더 나아가 그러한 행동으로 인해 또래로부터 배척당하게 되어 또래관계를 형성하는데 더 큰 어려움을 가질 수 있다(Zalecki & Hinshaw, 2004). 이처럼 ADHD 아동은 성에 따라 또래가해 및 피해 양상과 공격성의 형태가 다르게 나타나고, 하위유형에 따라서도 또래가해 및 피해 양상이 다르게 나타남을 알 수 있다.

공존장애에 따른 또래관계 특성

ADHD 아동을 이해하는데 있어서의 어려움은 ADHD를 가지고 있는 아동이 종종 여러 가지 공존장애의 특성을 함께 나타낸다는 점이다. ADHD는 반항장애나 품행장애와 같은 외현적 장애나 불안, 우울과 같은 내현적 장애를 함께 보일 위험이 크다(Hurtig, Ebeling, & Taanila, 2007).

ADHD 아동의 반항장애 및 품행장애와의 공존장애 비율은 ADHD를 가진 7세 또는 그 이상 아동의 30-60% 정도로 추정되고 있다(Harty, Miller, Newcorn, & Halperin, 2009). 반항장애나 품행장애와의 공존을 보이는 ADHD 아동은 ADHD만 가진 아동에 비해 더 심각한 수준의 충동적이고 과잉행동적 증상을 보이는데(Hurtig et al., 2007), 이러한 점은 이들이 경험하는 사회적 문제와도 관련되어 있음이 나타났다(Nijmeijer et al., 2008).

Harada, Yamazaki와 Saitoh(2002)는 반항장애를 가지고 있는 ADHD 아동 31명과 ADHD만 가지고 있는 아동 23명, 반항장애만 가진 아동 10명을 대상으로, 아동과 아동의 어머니를 인터뷰하여 교사 및 친구 관계를 살펴보았다. 그 결과, 반항장애를 함께 가진 ADHD 아동이 ADHD만 가지거나 반항장애만 가진 아동보다 교사에게 더 강한 불만을 토로하거나, 심한 반항적 행동을 하며, 또래에게 더 충동적이고 자기 위주의 행동을 함으로써 교사 및 친구 관계에서 더 많은 어려움을 경험했다.

Ohan과 Johnston(2007)은 ADHD만 가진 여아 18명과 반항장애를 함께 가진 여아 22명이 사회적 상호작용 속에서 나타내는 공격성을 비교해 보았다. 연구 결과, ADHD만 가진 여아는 주로 관계적 공격성을 통해 수동적으로 공격하는 반면, 반항장애를 함께 가진 ADHD 여아는 ADHD만 가진 여아보다 공공연하게 공격적 행동을 더 많이 보이는 것으로 나타났다. 또한 반항장애를 가진 ADHD 여아가 ADHD만 가진 여아에 비해 또래로부터 더 많이 따돌림 당하고, 칭찬이나 반가움의 표현과 같은 관계 형성에 필요한 친사회적 말을 덜 보였다.

반항장애나 품행장애 외에도 ADHD 아동은 우울이나 불안과 같은 내현적 장애도 함께 보이고 있다. ADHD 아동 중 18-60%의 아동이 주요 우울장애를 포함하여 기분장애를 함께 가지고 있고, 15-35%의 아동이 불안장애를 함께 가지고 있는 것으로 보고되었다(Biederman et al., 2005). ADHD 아동이 우울이나 불안을 함께 가지는 경우 덜 과잉행동적이고 덜 충동적인 반면, 주의력이 더 많이 떨어지고 집중에 더 큰 어려움을 겪는다(Jarret & Ollendick, 2008). 특히 불안을 동반한 경우 ADHD만 가진 아동에 비해 부모, 형제와 좋지 않은 관계를 경험하고 있고(Mikami & Pfiffner, 2007), 작동기억(working memory) 문제와 인지처리 과정에서 속도가 떨어지는 것으로 알려져 있다(Carlson & Mann, 2002). 성별에 따라서 ADHD 남아는 시간이 지나면서 불안이 감소하였는데 반해, ADHD 여아는 시간이 지나도 변하지 않는 것으로 나타났다(Baldwin & Dadds, 2008).

우울이나 불안과 같은 내현적 장애와의 공존이 ADHD 아동의 또래관계에 미치는 영향력에 대해선 아직까지 많은 것이 알려져 있지 않다. ADHD 아동의 내현적 장애는 ADHD 아동이 초기 외현적 장애를 경험하면서 발생되는 결과(Bagwell, Molina, Kashdan, Pelham, & Hoza, 2006)로 해석되기도 한다. Bagwell 등(2006)은 아동기에 ADHD가 없는 청소년 100명과 아동기에 ADHD를 가진 청소년 142명을 대상으로 아동기 ADHD를 경험한 청소년들의 공존률을 살펴보았다. 그 결과, 아동기에 더 많은 외현적 행동이나 사회적 문제를 가졌던 ADHD 아동이 청소년이 되었을 때 그렇지 않은 청소년에 비해 불안이나 우울장애를 가질 확률이 더 높았다.

Mikami, Ransone과 Calhoun(2011)은 ADHD 아동 62명, 일반 아동 62명을 대상으로 불안이 ADHD 아동의 사회적 기능에 미치는 영향을 살펴보았다. 연구 결과, 불안이 증가할수록 부모나 교사가 보고한 사회적 기능이 낮아졌으나, 또래들은 ADHD 아동의 불안을 민감하게 받아들이지 않았다. Mikami 등(2011)은 이러한 결과에 대해 불안이 공격성은 낮출 수 있지만 내성적이고 소심한 행동을 증가시켜 결과적으로 긍정적인 친사회적 행동을 감소시킴으로써 또래관계에 영향을 미칠 수 있다고 설명하였다.

그러나 내현적 장애와 사회적 기능 간의 관련성이 없음을 보고하는 연구도 있다. Graziano, Geffken과 McNamara(2011)은 11세 62명의 ADHD 아동 60명(혼합형 37명, 부주의형 23명)과 달리분류 되지 않는 ADHD 2명을 대상으로 아동의 외현적 및 내현적 장애에 따른 사회적 기능을 살펴보았다. 연구 결과, 외현적 장애와 같은 행동은 ADHD 아동의 사회적 기능과 관련이 있었으나, 내현적 장애와 사회적 기능 간의 관련성은 나타나지 않았다.

이처럼 ADHD 아동의 공존장애는 이들의 또래관계 어려움을 이해하는데 중요한 역할을 담당할 수 있지만 아직까지 많은 연구가 이루어지지 않고 있다. 향후 지속적인 연구를 통해 ADHD 아동의 공존장애에 따른 또래관계 특성을 살펴볼 필요가 있다(표 1 참조).

행동치료 및 인지행동치료 기반의 사회기술훈련의 한계에 대해 일부 학자들은 ADHD 아동의 또래관계 문제가 사회적 기술의 결핍이 아닌 수행의 결핍 문제라고 주장한다. 수행(performance)의 결핍이란 지식을 가지고 있다 할지라도 그 지식을 적절하게 사용하지 못해 어려움을 겪는 것을 의미한다(Wheeler & Carlson, 1994). 즉, ADHD 아동의 경우 필요한 지식이 습득되었어도 적절한 행동으로 나타나지 않는 수행의 결핍으로 또래관계에서 어려움을 경험한다.

ADHD 아동의 또래관계 어려움을 수행의 결핍으로 보는 최근의 연구들은 ADHD 아동도 사회적 상황에서 어떤 행동이 적절한 행동인지 알고 있지만, 이들이 지니는 특정한 인지적 오류 및 정서지각 능력의 결함으로 행동을 조절하는데 어려움을 가진다고 설명한다(McQuade & Hoza, 2008). 이러한 연구결과를 바탕으로 본 연구에서는 사회정보처리과정의 결핍, 긍정착각오류, 정서지각 능력의 결함, 공감 및 사회적 관점 수용 능력의 부족이 또래관계에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.

사회정보처리과정에서의 결핍

ADHD 아동의 경우 사회적 정보를 부호화하고 처리하는 능력의 결손에서 수행의 결핍이 발생할 수 있는데 일부 연구자들은 ADHD 아동의 또래관계 어려움을 Crick과 Dodge(1994)의 사회정보처리 모델로 설명하고 있다. 이 모델에 의하면, 아동의 정보처리는 상대방의 목소리 톤, 몸짓, 자세 등에서 풍기는 사회적 정보를 지각하여, 이를 부호화하고, 그 정보들을 해석하며, 상황에 따른 목표를 정하고, 그 상황에 적절한 반응을 구성하여, 반응을 선택하고 행동하는 6가지 과정을 거치게 된다(Matthys, Cupersu, & Van Engeland, 1999). 이러한 과정은 사회적 상호작용에서 거의 동시에 발생하는 것으로 어떤 과정에서든 결함이 발생하면 사회적 행동에 문제가 생길 수 있다는 것이다.

사회정보처리과정의 결핍에 관한 실험으로 “우주전쟁”과 “TV 토크쇼” 게임을 들 수 있다. Whalen, Henker, Collins, McAuliffe와 Vaux (1979)는 7-11세의 ADHD 남아 23명과 일반 남아 39명에게 “우주 전쟁”이라는 역할 놀이를 실시하였다. 2명이 짝이 되어 각각 지휘관(메시지 전달자)과 우주비행사(메시지 수신자)의 역할을 번갈아가며 수행하게 한 결과, ADHD 남아는 지휘관의 역할수행은 잘 해냈지만 역할이 바뀌어 비행사가 되었을 때는 집중을 하지 못하는 등 주어진 역할변화에 잘 적응하지 못하는 것으로 나타났다.

Landau와 Milich(1988)는 11-12세 ADHD 남아 17명과 일반 남아 18명을 대상으로 가상의 TV 스튜디오에서 사회자와 손님의 역할을 3분 동안 번갈아하는 “TV 토크쇼” 게임을 실시하였다. 그 결과, ADHD 남아는 역할에 따라 다르게 행동해야 함에도 불구하고 자신에게 익숙한 하나의 반응 전략만을 줄곧 사용함으로써 다른 아동과의 사회적 의사소통을 제대로 하지 못했다.

Matthys 등(1999)은 ADHD 남아 27명과 반항장애나 품행장애를 가진 남아 47명을 대상으로 사회적 문제해결 양상을 비교하였다. ADHD 남아는 사회정보처리 과정 6단계 중 사회적 정보를 부호화하는 단계를 통해서만 문제를 해결하려고 한 반면, 반항장애나 품행장애가 있는 아동은 사회정보처리 6단계의 과정을 모두 거쳐 오면서 사회적 문제를 해결하려고 하는 모습을 보였다.

King 등(2009)은 6-12세의 ADHD 아동 41명과 일반 아동 34명을 대상으로, 만화나 짧은 이야기로 구성된 또래 상호작용을 묘사하고 있는 8개의 그림을 보고 각 그림에 대해 적절한 반응을 하게 하였다. 연구 결과, ADHD 아동은 분노유발자극에 대해 일반 아동보다 더 적대적 반응을 보임으로, ADHD 아동이 사회적 정보를 지각하고 상황에 맞는 적절한 반응을 선택해서 행동하는 사회정보처리과정에 다소 결핍이 있음을 알 수 있다. 이러한 연구 결과를 통해 ADHD 아동의 사회정보처리과정의 결핍이 이들의 또래관계에 영향을 미칠 수 있음을 추측할 수 있다.

긍정착각오류

ADHD 아동은 일반 아동과의 상호작용에서 자신의 행동이 상당히 부정적으로 평가되었음에도 불구하고 자신이 낯선 친구와의 상호작용을 잘 수행했다고 인식하였는데, 이러한 인식 차이를 긍정착각오류(Positive illusory bias)라고 일컫는다(Hoza et al., 2002).

긍정착각오류는 ADHD 아동의 사회적, 학업적, 행동적 측면의 자기수행을 보고함에 있어서 교사와 부모 간 차이가 있음을 인지하여 ADHD 아동의 자기 과대평가의 사실을 발견한데서 시작되었다. Hoza 등(2002)은 7-12세 ADHD 남아 195명과 일반 남아 73명을 대상으로 공격성, 학업성취도 및 우울을 평가하였다. 아동보고와 교사보고를 비교한 결과 ADHD 아동은 학업적, 사회적, 행동적 영역에 있어서 교사가 보고한 것보다 자신을 더 높이 평가하는 것으로 나타났다.

후속 연구로 Hoza 등(2004)은 7-9세의 ADHD 아동 487명과 일반 아동 287명을 대상으로 자기보고를 비롯한 교사보고와 부모보고의 질문지를 활용하여 ADHD 아동의 학업적, 행동적, 사회적 능력 등을 분석하였는데, ADHD 아동은 교사와 부모평가에 비해 자신의 능력을 과대평가하는 것으로 나타났다.

Owens과 Hoza(2003)는 9-12세의 ADHD 아동 97명과 일반 아동 83명을 대상으로 학업능력 면에서의 하위유형별 긍정착각오류를 살펴보았다. 그 결과 과잉행동-충동형은 일반 아동보다 독서와 수학성취에 있어서 자신의 능력을 과대평가하는 것으로 나타났으나, 주의력결핍형과 일반 아동사이의 긍정착각오류는 큰 차이가 없었다.

Evangelista, Owens, Golden과 Pelham(2008)은 8-10세의 ADHD 아동 67명과 일반 아동 40명을 대상으로 비디오를 활용하여 자기 자신의 능력에 대한 지각과 더불어 타인의 능력에 대한 지각을 비교해 보았다. 연구 결과 ADHD 아동은 사회적, 학업적, 행동의 모든 영역에 있어 교사 평가에 비해 그들 자신의 능력을 과대평가하였고, 타인의 능력을 지각하는데 있어서는 일반 아동과 차이가 없었다.

Ohan과 Johnston(2011)은 9-12세의 ADHD 40명 여아와 일반 여아 42명의 총 82명을 대상으로 사회적 관계에 대한 유능성을 평가한 결과, 부모와 교사 모두 ADHD 여아가 또래보다 자신의 사회적 수행을 과대평가하는 것으로 보고하였다. 이러한 과대평가는 ADHD와 반항장애를 함께 보이는 여아에게 가장 현저히 나타났고, ADHD와 우울 증상이 있는 여아에게 최소로 나타났다. 특히 반항장애를 함께 가진 ADHD의 경우, 반항장애를 가지지 않은 ADHD보다 자신의 수행을 더 크게 과대평가하는 경향을 보였다(Hoza et al., 2004).

McQuade 등(2011)은 7-12세의 ADHD 184명과 일반 아동 88명을 대상으로 긍정적 착각오류의 자기 보호적 기능에 대해 조사하였다. 일부 아동은 도전적 과제가 주어졌을 때 자신의 실패와 무능력함을 보이지 않기 위해 끝까지 끈질기게 시도하는 경향이 있는데, ADHD 아동은 광범위한 영역에서 이러한 긍정적 자기관점을 확대하여 채택함으로써 자신의 무능력함을 숨기고, 주위의 부정적인 피드백으로부터 자신을 보호함으로써 공격적이거나 사회적으로 서툰 행동들을 합리화시키며 계속 유지해나간 다는 것이다.

Mikami와 Calhoun 그리고 Abikoff(2010)는 ADHD 남아 37명과 ADHD 여아 6명을 대상으로 치료 프로그램을 실시한 결과, 치료의 시작에 발견할 수 있는 긍정착각오류가 치료에 대한 반응을 감소시키는 것으로 나타났다. 이는 관찰된 행동 문제, 또래의 선호도에 의해 확인할 수 있었는데, 이러한 현상은 자신들의 결점을 인정하지 않으려는 아이들의 의도가 변화를 막기 때문에 일어날 수 있는 것으로 해석될 수 있다.

ADHD 아동의 긍정착각오류에 관한 연구가 최근 증가하고 있지만, 긍정착각오류라고 불리는 이 개념이 왜 ADHD 아동에게 나타나는지는 아직 명확히 알려져 있지 않다. 중요한 점은 ADHD를 가진 아동의 능력에 대한 과대평가는 시간이 지나면서 공격성과 같은 행동 문제로 연결된다는 점이다(Hoza, Murray-Close, Arnold, Hinshaw, & MTA Cooperative Group, 2010). Hoza 등(2010)은 8-13세의 ADHD 아동 513명과 일반 아동 284명을 대상으로 6년 동안 긍정적 자기착각의 변화에 관해 연구하였다. 연구 결과, 일반 아동보다 ADHD 아동에게서 긍정적 착각오류의 경향이 더 많이 나타났다. 또한 시간이 지나면서 ADHD 아동의 행동적(사회적이 아닌) 영역에서의 긍정적 자기 착각수준이 증가되었고 높은 공격성도 예측되었다. 이는 ADHD 아동의 긍정적 착각과 공격성 간의 상호관련성을 추측하게 하며, 이러한 과대평가가 ADHD 아동의 사회적 어려움으로 이어질 수 있음을 추측할 수 있다.

정서지각 능력의 결함

얼굴 표정의 정확한 인식은 또래관계 발달에 중요한 역할을 담당할 수 있다. 드러나는 감정을 정확하게 인식하지 못하는 데서 오는 어려움은 또래에게 거부당하는 아동들 사이에서 자주 발견되고 있는데, ADHD 아동에게서 이러한 정서지각 결핍이 나타나고 있다.

ADHD 아동의 정서지각과 관련된 선행 연구들은 대부분 얼굴 표정 인식 여부를 살펴보는 것에서부터 시작된다. Cadesky과 Mota 그리고 Schachar(2000)은 ADHD 아동 86명과 일반 아동 27명을 대상으로 얼굴 표정, 자세, 몸짓, 목소리 톤 등 다양한 비언어적 단서를 가지고 정서지각을 관찰해서 분석한 결과, ADHD 아동에게서 정서를 파악하는 능력이 손상되었음을 보고하였다.

배도희와 조아라 그리고 이지연(2004)은 8-13세의 ADHD 아동 16명과 일반 아동 16명에게 얼굴표정사진과 동일한 문장에 대해 쾌, 불쾌차원을 다양하게 표현한 성우의 목소리를 제시하면서 비언어적 정서인식의 정확도를 측정하였다. 연구 결과 음성(목소리) 인식 정확도에 대해서는 ADHD 아동과 일반 아동에 있어 큰 차이가 없었지만, 얼굴 표정 인식 정확도에 있어서 ADHD 아동이 일반 아동보다 낮은 것으로 나타났다.

Pelc, Kornreich, Foisy와 Dan(2006)의 연구에서는 7-12세 ADHD 아동 30명과 일반 아동 30명에게 행복, 분노, 슬픔, 혐오스러운 얼굴표정을 컴퓨터 화면에 제시한 후 얼굴표정 인식을 측정하였는데, ADHD 아동이 일반아동에 비해 분노와 슬픈 얼굴 표정 인식에 어려움을 보였다.

Yuill와 Lyon(2007)은 5-11세의 ADHD 남아 19명과 7-11세의 일반 남아 19명을 대상으로, 특정 상황과 그 상황에서 일어날 수 있는 감정을 일치시키는 과업을 실시하였다. 그 결과 ADHD 아동은 일반 아동에 비해 주어진 상황과 정서를 연결시키는 작업에서 더 낮은 수행을 보였다.

Kats-Gold 등(2007)은 10-11세의 ADHD 위험군 남아 50명과 일반 남아 61명을 대상으로 아동의 정서지각을 살펴보았다. 그 결과 ADHD 남아가 몇몇의 특정한 정서지각오류를 보이는 것이 발견되었다. ADHD 남아는 얼굴표정에 담긴 정서를 판단하는 동안 분노와 슬픔을 혼동했고 제시된 정서적 표현을 알아차리는데 일반 아동보다 더 많은 시간이 필요했다.

ADHD 아동의 정서지각 결핍의 원인은 여러 가지 관점에서 설명되고 있다. 우선 지각의 손상으로 설명될 수 있다. 특히 시 지각 결핍을 가진 ADHD 아동에게서 정서지각 결핍이 나타나고 있는데, 이러한 결핍으로 ADHD 아동이 그림그리기, 글쓰기, 읽기 등에서 어려움을 보이고 있다(Kibby, Cohen, & Hynd, 2002). ADHD는 또한 측두엽, 두정엽, 그리고 기저핵을 포함하여 다양한 뇌 영역과 연관되어 있는데, 이러한 뇌 영역은 얼굴 표정 인식과도 관련이 있는 것으로 나타나고 있다(Pelc et al., 2006). 특별히 우반구 기능 장애는 지속적인 주의를 어렵게 만들고, 감정 자극 평가 능력 손상을 가져오며, 반응 시간을 더 길게 만들어 얼굴 표정 인식에 어려움을 줄 수 있다(Kats-Gold et al., 2007). 따라서 ADHD 아동의 정서지각 능력의 결함의 원인이 무엇이며 또래관계에 미치는 영향을 고려할 필요가 있다.

공감 및 사회적 관점 수용 능력의 부족

공감능력은 다른 사람과 관계를 맺고 유지하는 등의 상호작용을 하는데 있어 중요한 역할을 담당하는데, ADHD 아동의 공감능력을 측정한 연구들은 이들이 또래에 비해 공감 능력이 떨어진다고 보고하고 있다.

Braaten과 Rosen(2000)은 6-13세 ADHD 남아 24명과 일반 남아 19명에게 8개의 그림으로 된 삽화를 보여주며 공감 능력을 측정하였다. 연구 결과, ADHD 남아는 일반 남아에 비해 자신들이 느낀 감정과 이야기 속 인물이 느낀 감정을 연결시키는 공감 능력이 떨어지며, 슬픔이나 화, 죄책감과 같은 감정을 더 많이 표출하는 것으로 나타났다.

Dyck과 Ferguson 그리고 Schocher(2001)은 9-16세 ADHD 아동 35명과 일반 아동 36명을 대상으로 주어진 상황에서 나타날 수 있는 감정을 찾아보게 하였는데, ADHD 아동은 일반 아동에 비해 해당 상황에서 경험할 수 있는 감정을 알아차리는데 어려움을 보였다.

Marton 등(2009)은 8-12세 ADHD 아동 50명(남아 36명, 여아 14명)과 일반 아동 42명을 대상으로 공감능력을 비교한 결과, ADHD 아동은 일반 아동에 비해 낮은 공감능력을 보였다. 품행장애가 없는 ADHD 아동과 품행장애가 있는 ADHD 아동 간 공감능력을 비교한 결과, 품행장애가 있는 ADHD 아동에게서 훨씬 더 낮은 공감능력이 나타났다. 이는 공격적 행동을 지닌 아동이 공격적이지 않은 아동에 비해 낮은 공감 수준을 보인다는 것을 의미하는 것으로, 품행장애와 같은 공존장애가 ADHD 아동의 공감능력에 영향을 미치고 있음을 엿볼 수 있다.

ADHD 아동은 다른 사람의 관점으로 사회적 상황을 이해하는 능력인 사회적 관점 수용 능력 또한 부족한 것으로 나타났다. ADHD 아동은 또래 아동과 비교했을 때 협동하는 모습이 부족했고, 자신이 하고 싶은 대로 행동하는 모습을 보였다. 또한 이들은 사회적 상황에서 차례를 정할 때 뒤로 밀려나 기다려야 한다는 것과 같은 자신의 욕구를 쉽게 포기하지 않았다(Marton et al., 2009). 이러한 낮은 사회적 관점 수용 능력은 다양한 놀이나 그룹 활동에서 우정을 맺거나 유지하는 것을 어렵게 하여 낮은 또래지명으로 이어질 수 있다.

ADHD 아동이 공감능력이 떨어지고 타인의 관점을 수용하는 능력이 부족한 이유에 대해 신경학적으로 행동을 억제하는 조절능력의 결핍을 원인으로 보는 주장(Barkley, 2006)과 더불어 낮은 지적 능력과 실행기능의 결핍을 원인으로 주장하는 연구(Marton et al., 2009)도 있다. 예를 들어 대인관계에서 갈등을 해결하기 위해 할 수 있는 만큼의 많은 방법을 제시하게 했을 때, ADHD 아동은 일반 아동에 비해 유의미하게 더 적은 양의 방법을 생각해냈는데, 이는 ADHD 아동이 낮은 지적능력 또는 실행기능의 결핍으로 계획하고 조직화하는 일을 어려워하기 때문이다. 그러나 ADHD 아동의 공감 및 사회적 관점 수용 능력 부족의 문제가 인지적 오류 및 정서지각 능력 결함의 문제인지 아직 명확하지는 않다(표 2 참조).

ADHD 아동이 새로운 사회적 지식이나 기술을 습득한 후, 상황에 맞게 적절하게 사용하여 부정적인 행동을 더 이상 보이지 않는다고 하더라도 또래로부터의 거절은 계속되었다. 이러한 점은 사회기술훈련에 대한 또래측정 결과(peer-assessed outcome)에서 나타났다. 부모와 교사, 또래로부터의 측정에 의해 사회기술훈련의 효과를 살펴본 Hoza 등(2005)의 연구에 의하면, 부모와 교사가 ADHD 아동의 증상이 완화되고 친사회적 행동이 증가되었다고 보고하였음에도 불구하고, 또래들은 훈련 전과 아무런 변화가 나타나지 않았다.

초등학교 시기의 아동은 또래의 행동에 대해 종합적으로 판단하기 어렵기 때문에 이 시기의 아동은 또래에 대해 많은 편견을 갖기 쉽다. 과잉 행동적이고 충동적인 ADHD 아동은 또래로부터 부정적인 반응을 불러일으키게 되고, ADHD 아동에 대한 또래의 부정적인 지각은 또래들 사이에 빨리 퍼져 나가 극복하기 힘든 부정적 평판을 만들어 내면서 ADHD 아동의 행동 변화에도 불구하고 또래로부터 계속 거부당할 수 있다(Normand, Schneider, Lee, Maisonneuve, & Robaey, 2011). 따라서 ADHD 아동의 또래관계 어려움을 이해하기 위해서는 ADHD 아동에게만 초점을 맞출 것이 아니라 ADHD 아동을 둘러싼 주위 환경을 변화시켜 줄 필요가 있다(McQuade & Hoza, 2008).

또래 그룹이나 아동을 둘러싼 사회적 환경의 변화를 위한 방안으로 시행되고 있는 개입 중 하나가 우정개입(friendship intervention)이다. 우정개입은 반 전체 아동으로부터의 수용을 높이기는 다소 어렵기 때문에 단짝 친구를 만드는 것, 즉 우정을 형성하고 유지하는 기술을 가르치는 것은 가능하다는 소그룹 중심의 개입이다(Mikami, 2010).

ADHD 아동에 대한 우정개입은 여름 치료 프로그램(Summer Training Pprogram)에서 시작되었다. 이 프로그램은 ADHD 아동을 대상으로 한 8주간 집중적인 행동치료 개입으로, “친구 체제(buddy system)”라는 우정개입을 시행하였다. 각 아동은 다른 한 아동과 짝이 되는데, 스포츠와 학업에서 아동의 사회적 선호, 비슷한 능력, 사는 동네 등에 근거하여 짝을 지었다. 그 결과, 덜 방해적이고 공격적인 친구와 짝을 맺었던 ADHD 아동은 프로그램 후반부에 교사로부터 긍정적인 평가를 받은 것으로 나타났다(Chronis et al., 2004).

서경희(2010)는 ADHD 아동 5명과 일반 아동 1명의 총 6명을 대상으로 또래중심 소그룹 개입을 실시하였다. 그 결과, 또래중심의 소그룹 개입은 우정발달에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났고, 또래수용도가 높아졌다.

손기준(2010)은 ADHD 아동끼리 짝을 이루는 동질짝 집단 8명과 ADHD 아동과 일반 아동이 짝을 이루는 이질짝 집단 8명을 대상으로 또래협동학습을 실시하였다. 그 결과 이질짝 집단은 동질짝 집단보다 사교성, 협동성, 적응성을 포함한 사회성에서 향상을 나타냈다. 이는 이질짝 집단이 동질짝 집단보다 과제를 수행하는 동안 인지적 문제해결 뿐만 아니라 또래간의 긍정적인 상호작용 활동이 활발하게 일어났다고 볼 수 있다(표 3 참조).

ADHD 아동은 또래관계에서 심각한 어려움을 경험한다. ADHD 아동이 또래관계에서 어려움을 보이는 원인에 대해서는 여러 가지 관점에서 설명되고 있지만 아직까지 명확히 밝혀진 바는 없다. 약물은 ADHD 아동의 증상완화에는 효과적이었지만 또래관계를 개선시키는 데는 효과적이지 못했다. ADHD 아동의 사회적 기술의 결핍을 보완해주기 위한 행동치료나 인지행동치료 기반의 사회기술훈련은 일부 사회적 기술이나 기능이 증진되는 등 어느 정도 긍정적인 효과를 나타냈지만, 치료 장면에서의 효과가 교실이나 가족 등의 일상생활에까지 지속되지 못했다.

ADHD 아동을 위한 사회기술훈련이 왜 효과적이지 못한지에 대해 최근의 연구들은 다양한 관점을 제시하고 있다. 이러한 연구들은 ADHD의 하위유형이나 공격성, 공존장애의 유무에 따라 또래관계에서 상이한 관계행동 패턴을 보일뿐더러, 사회정보처리과정의 결핍, 긍정착각오류, 정서지각 능력의 결함, 공감 및 사회적 관점 수용 능력의 부족과 같은 인지적 오류 및 정서지각 능력의 결함이 이들의 또래관계에 영향을 미칠 수 있음을 보고하고 있다. 또한 ADHD 아동의 행동만이 아니라 이들을 둘러싼 주위의 부정적인 편견에 대한 개입도 중요함을 제기하고 있다.

이상에서 살펴본 연구결과를 바탕으로 본 연구의 시사점은 다음과 같다.

첫째, 혼합형 아동은 또래 상황에서 훼방을 놓고 공격적인 행동을 하는 자주 하는 반면, 주의력결핍형 아동은 방해되는 행동은 덜하지만 사회적으로 위축되고 무관심한 행동을 자주 나타낸다. 따라서 주의력결핍형 아동의 또래관계를 향상시키기 위해서는 또래들과 친밀하게 상호작용하고 적극적으로 참여할 수 있도록 도울 필요가 있는 반면, 과잉행동-충동형이나 혼합형 아동의 경우는 공격성을 억제하고 자신의 감정이나 행동을 조절하여 상대를 배려할 수 있도록 하는 교육 및 심리 치료적 개입이 요구된다(Hodgens et al., 2000). 주의력결핍형 아동에게는 친구와 1:1 짝을 맺게 해서 그 친구와 시간을 더 많이 보내며, 우정을 쌓도록 도와주는 우정개입이 효과적이라는 연구결과도 있다(Hoza et al., 2002). 이처럼 하위유형별 차이에 따른 또래관계 접근은 ADHD 아동의 특성에 맞도록 또래관계를 제시해 줌으로써 친구와의 갈등을 감소시킬 뿐만 아니라 관계 개선에도 큰 도움이 될 수 있을 것이다.

둘째, ADHD 남아는 또래에게 때리거나 치는 신체적 공격을 더 많이 보이는 반면, ADHD 여아는 상대적으로 험담을 하거나 사회적 배제와 같은 관계적 공격을 더 빈번히 나타냈다. 이 같은 공격성은 또래거부로 이어지고, 또래거부는 ADHD 아동이 또래와의 관계형성을 학습할 수 있는 기회를 놓치게 만든다(Wiener & Mak, 2009). ADHD 아동이 또래에게 거절당하면 또래에게 수용되어 어울리는 아동보다 상당한 시간을 혼자 보내게 되는데, 혼자 있는 시간이 늘어날수록 또래관계에서 기술을 습득할 수 있는 기회가 줄어듦으로 아동의 공격성 및 가해 경향성이 더 높아질 수 있다(Erhardt & Hinshaw, 1994). 따라서 공격성향에 있어서 ADHD 아동의 성별에 따른 또래관계 특성을 확인하여 이에 근거한 개입 방안 마련이 필요할 것이다.

셋째, ADHD 아동이 반항장애나 품행장애와 공존을 보이는 경우 ADHD만 가진 아동에 비해 또래관계에서 더 많은 어려움을 경험할 수 있고(Ohan & Johnston, 2007), ADHD 아동이 불안을 함께 가지는 경우 내성적이고 소심한 행동의 증가로 인해 친사회적 행동이 감소할 수 있다(Mikami et al., 2011). ADHD 아동의 공존장애는 이들의 또래관계 문제를 이해하는데 중요한 요소이지만 그 중요성에 비해 많은 연구가 이루어지지 않고 있다. 공존장애의 유무가 또래관계에 미치는 영향을 살펴보는 연구가 지속되어야 할 것이다.

넷째, ADHD 아동은 상황에 맞지 않게 부적절한 반응을 보임으로 상황에 따른 행동 변화가 어려워 또래거부를 경험할 수 있는 것으로 나타났다(Landau & Milich, 1988; Whalen et al., 1979). 이러한 결과들은 ADHD 아동이 끊임없이 변화하는 상호작용 속에서 사회적 단서에 적절하게 반응하기 위해 상황적 요구를 분석하고 상황에 따라 적절히 행동할 수 있는 훈련의 필요성을 제기한다. 그러나 통제된 환경 속에서 이루어지는 훈련의 효과가 실제상황에까지 이어지기 어렵다는 점에서 자연스러운 또래환경 및 조건에서 개입 방안 마련이 필요할 것이다(McQuade & Hoza, 2008).

다섯째, ADHD 아동은 타인과의 상호작용에서 자신의 실제 수행과는 모순되게 자기를 과대평가하는 긍정착각오류 성향을 보이는 것으로 보고되고 있다. 현재 긍정착각오류의 정확한 원인에 대해선 알려져 있지 않다. 모든 ADHD 아동이 긍정착각오류를 가지고 있는 것은 아닐 수 있지만, 긍정착각오류는 ADHD 아동의 공격성과 같은 행동문제로 이어질 가능성이 매우 높다는 점에서(Hoza et al., 2010), ADHD 아동의 또래관계 어려움을 이해하기 위해 고려되어야 할 것이다.

여섯째, ADHD 아동은 또래의 얼굴표정이나, 자세 등 비언어적으로 표현되는 정서지각 능력에 어려움을 보인다. ADHD 아동의 정서지각 능력을 길러주기 위해 아동기에 있어 중요한 발달과업인 놀이를 활용하는 방법을 고려해 볼 수 있다. 놀이를 통해 친구의 정서적 상태를 식별하고 친구의 관점이나 역할을 맡아보게 하거나, 놀이과정을 비디오로 녹화한 후 ADHD 아동에게 보여준다면 자신의 수행을 모니터링하고 타인의 관점을 받아들이는 데 도움을 줄 수 있을 것이다(Wilkes, Cordier, Bundy, Docking, & Nunro, 2011). 향후 놀이뿐만 아니라 ADHD 아동의 정서지각능력을 길러줄 수 있는 다양한 방안 모색이 이루어져야 할 것이다.

일곱째, ADHD 아동은 또래에 비해 공감능력이 떨어지고 타인의 관점을 수용하는데도 어려움을 보인다. 특히 이러한 낮은 공감능력은 ADHD 아동이 품행장애와 같은 행동문제를 함께 가질 때 더 낮은 것으로 보고되었다(Marton et al., 2009). 이러한 점은 품행장애나 반항장애의 행동문제를 함께 보이는 ADHD 아동의 공감능력에 관심을 가지고, 공감뿐만 아니라 사회적 관점 수용 능력을 길러줄 수 있는 개입이 필요함을 의미한다.

여덟째, 또래 아동을 협조자로 이용하는 개입을 고려할 수 있을 것이다. ADHD 아동의 또래 거부는 또래 그룹 내에서 인기 있는 아동에 의해 이루어질 가능성이 크다. 따라서 ADHD 아동의 또래관계를 증진시키기 위해서는 그룹 내의 인기 아동을 ADHD 아동의 편에 서게 하거나 다른 아동으로 하여금 ADHD 아동을 수용하도록 도울 수 있다(Mikami, 2010). 예를 들어 인기 아동을 ADHD 아동의 관계능력 향상 프로그램에 함께 참여시켜 도우미 역할을 하도록 하거나, 교실 내에서 교사가 인기 아동으로 하여금 ADHD 아동을 돕도록 격려할 수 있다. 대상 아동과 친한 아동이나 긍정적인 행동양식의 모델이 될 만한 또래 아동을 일정 회기동안 상담에 협조자로 초청하여 활동하는 방법도 가능할 것이다. 또한 ADHD 아동에 대한 전체적인 또래 풍토(peer climate)나 학교 풍토(school climate)를 바꾸어 줄 수 있는 학교기반 개입이 필요할 수 있다. 다시 말해, 학교 내 인력들이 서로 상호 존중하는 관계의 중요성을 강조하거나 다소 특이한 행동에 대한 또래 집단의 수용성을 증가시킴으로써 학교가 가지는 사회적 생태계를 변화시키는 중재가 필요하다(Mikami & Lorenzi, 2011). 따라서 ADHD 아동이 보이는 개인적 결핍에 초점을 맞춘 개입도 필요하지만, 또래나 학교 전체의 풍토를 바꿔주는 학교기반 개입 전략도 고려해봐야 할 것이다.

아홉째, ADHD 여아의 경우, ADHD를 가지지 않은 여아에 비해 또래로부터 거부를 당할 위험이 더 큰 것으로 알려져 있는데, 특히 혼합형 여아는 ADHD 남아에 비해 더 많은 거부를 당하는 것으로 나타났다(Zalecki & Hinshaw, 2004). 또래로부터 거부당한 경험이 있는 ADHD 여아가 같은 수준의 거부를 당한 ADHD 남아보다 훨씬 더 나쁜 예후를 보일 가능성이 크고(Mikami & Hinshaw, 2003), ADHD를 가지지 않은 일반 여아보다 청소년기 섭식장애를 겪을 위험이 훨씬 더 높은 것으로 보고되었다(Mikami & Hinshaw, 2006). 여아는 남아만큼 신체적 공격이나 상대방의 말을 잘 듣지 않은 등의 행동이 많지 않기 때문에 이러한 행동적 특성을 조금만 나타내어도 또래로부터 쉽게 거부를 당하는 것으로 해석될 수 있다. 이처럼 ADHD 아동의 또래문제가 남아에 비해 여아에게서 더 심각할 수 있고, 이러한 이유가 같은 행동이라 하더라도 여아의 경우 또래에게 더 부정적으로 받아들여질 수 있기 때문에 ADHD 여아에 대한 개입에 관심을 가질 필요가 있다.

마지막으로, 최근 ADHD 아동만을 대상으로 개입하는 것으로는 장기적인 성과를 기대하기 어려워 부모나 교사를 포함하는 개입의 필요성이 강조되고 있다(Webster-Stratton, Reid, & Beauchaine, 2011). 이러한 병합훈련은 부모나 교사를 ADHD 아동과 함께 훈련함으로써 자녀 이해를 도와 부모-자녀 간 긍정적 관계를 형성함과 동시에 치료 장면에서의 효과를 가정이나 학교와 같은 아동의 일상생활에까지 지속시키는데 목적이 있다(Young & Amarasinghe, 2010). 부모병합 프로그램은 ADHD 아동만을 대상으로 한 사회기술훈련에 비해 더 효과적인 것으로 나타났다. 사회기술훈련과 부모훈련 병합집단 프로그램은 단독 부모훈련 집단에 비해 사회기술 증진에 보다 큰 긍정적 효과가 나타났고(임혜정, 김혜리, 손정우, 김영랑, 2008), 아동의 사회성 및 감정조절력을 향상시킬 뿐 아니라, 부모의 양육태도에도 변화를 가져왔다(Webster-Stratton et al., 2011). 따라서 아동의 또래관계 문제를 해결하는데 있어 ADHD 아동과 부모 또는 교사와 함께하는 병합 프로그램의 효과성을 검토하고 활용하는 방안이 요구된다.

이처럼 ADHD 아동의 또래관계와 관련해서 국외에서는 기존의 행동치료 및 인지행동치료 기반의 사회기술훈련의 한계에 대한 새로운 관점을 제시하는 노력이 활발히 진행되고 있다. 그러나 이러한 점들이 국내의 ADHD 아동에 대한 개입이나 치료 장면에서는 거의 반영되지 못하고 있는 실정이다. 국내에서 사용되고 있는 많은 사회기술훈련 프로그램은 대부분 자기통제, 문제해결, 감정조절 등과 같은 일반 아동의 사회기술훈련 내용을 재구성하여 사용하고 있는 경우가 흔하다. 따라서 국내의 ADHD 아동의 또래관계 증진에 관한 프로그램들이 ADHD 아동의 또래관계에 영향을 미치는 요인들을 살펴보고 ADHD 아동의 또래관계 특성을 이해할 필요가 있다.

국외의 몇몇 연구들을 살펴보면 다양한 방법으로 ADHD 아동의 사회적 반응을 측정하고 있다. 국외에서는 가상의 실험 상황을 연출하거나(Mikami et al., 2007), 온라인상에서 주고받는 메시지를 관찰하고(Ohan & Johnston, 2007), 역할에 따라 행동하게 하는(Landau & Milich, 1988) 등 실제적인 상호작용을 통해 이들의 관계 특성을 살펴보고 있으나, 아직 이러한 연구 방법들이 국내에서는 많이 활용되지 못하고 있다. 단순한 그림을 제시하거나 자기보고식 질문지 방식을 넘어 ADHD 아동이 가진 독특한 인지나 반응 스타일을 연구할 수 있는 체계적인 방법이 필요하며, 이러한 점들이 국내 아동에게는 어떤 차이를 보이는지 확인하는 연구가 이루어져야 할 것이다.

본 연구는 대부분 국외의 연구를 바탕으로 하였기 때문에 문화적 배경에 따라 국내의 상황과 많은 차이를 보일 수 있다. 국외의 연구에서 나타난 학교나 학급의 분위기가 국내와 많은 차이를 보일 수 있고, 또래관계를 형성하는데 미치는 문화적 차이 또한 무시할 수 없다. 또래로부터 받을 수 있는 압박이나 또래문화에 속하지 않았을 경우 받을 수 있는 상처 등에서도 국내와의 차이가 있을 수 있다. 따라서 국외의 연구들을 국내에 그대로 적용하는 데는 무리가 따를 수 있어, 국내의 상황과 비교하는 후속 연구가 이루어질 필요가 있다.

또한 본 연구는 선행연구들의 결과에 치중한 나머지 연구 대상, 측정 도구 및 평정자 간 차이와 같은 연구방법을 비교, 분석하는 데는 소홀한 면이 없지 않다. 이후의 연구에서 이와 같은 연구방법을 보다 정확히 분석하고 평가하는 작업이 이루어진다면 앞으로의 연구 방향 및 실제 개입의 적용에 있어 많은 도움이 될 수 있을 것이다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 ADHD 아동의 또래관계 특성을 이해하는데 다양한 정보를 제공했다는 점에서 의의가 있다. 본 연구를 통해 ADHD 아동의 또래관계 증진을 위한 효과적인 개입 방안 마련이 이루어지길 기대해 본다.