This study was conducted to examine Oʼleary index, patient hygiene performance (PHP) index, and toothbrushing practice assessment in subjects of college students in 20s who had been randomly selected. The purpose of this study is to examine if it is easy for rolling method which is recommended by many dental professionals in Korea to implement and to effectively remove dental plaque. Also, the correlations between dental plaque index and toothbrushing practice assessment with the course of time was confirmed, after instruction session on toothbrushing was provided. STATA 11.0 (StataCorp) was used for analysis. There was no significant difference on the three ways of Oʼleary index, PHP index, and toothbrushing practice assessment in using rolling method, bass technique and toothpick method when comparing the average resulting from first to third instruction session on toothbrushing. Oʼleary index, PHP index, and toothbrushing practice assessment were inspected with Kruskal-Wallis test which is used for non-parametric statistics. They were checked three times: the first, before the toothbrushing instruction was given; the second, two weeks after the toothbrushing session was given; and the third, 4 weeks after the session. The results are as follows: Oʼleary index stood at the lowest in the first experiment but showed the highest in the second (p=0.0001). PHP index was the highest level in the first trial and decreased in the second time, but increased again in the last examination (p=0.0001). Toothbrushing practice assessment also showed a similar tendency with PHP index (p=0.0001). In conclusion, rolling method is not the best option for everyone, and it is thought that more various toothbrushing ways need to be reviewed and recommended to people. Also, institutional framework is required for the continuous education on toothbrushing to be in place as the effectiveness of the education is decreased with time.
구강건강은 질병에 이환되지 않고 허약하지 않을 뿐만 아니라 정신작용과 사회생활에 장애가 되지 않는 치아와 악안면을 포함한 구강조직기관의 상태를 말하며, 세계보건기구는 구강건강이 건강의 필수적인 요소라고 설정한 바 있다1). 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진에는 구강검진이 포함되어 있는데 2013년 일반건강검진 수검자 중 칫솔질 교육이 필요한 경우가 15.6%로 조사되었으며, 19세 이상 치주질환 유병률은 27.7%로 21012년 22.7%보다 증가된 것으로 나타나2) 성인의 구강건강 관리에 미흡함이 있다는 것을 보여준다.
치아우식증과 치주병으로 대표되는 구강 질환은 예방이 가능하고3), 예방법으로 칫솔질을 이용한 치면세균막 관리가 필수적이며 중요하다. 칫솔질 방법에는 여러 가지가 있으며 방법마다 치면세균막을 제거하는 효과 또한 다르다고 할 수 있는데4), 우리나라는 치아의 순협면과 설면을 비교적 잘 닦을 수 있으면서 실천성이 높다 하여 회전법을 일반적인 칫솔질 방법으로 권장하고 있다5,6). 그러나 외국의 경우 미국7), 영국8)의 치과의사협회는 칫솔을 치은연에 45도 각도로 위치시킨 후 부드럽게 수평동작을 하도록 하고, 캐나다9), 호주10)의 치과의사협회는 치은연에 칫솔을 45도로 위치시키고 부드럽게 원을 그리는 방법을 권장하여 특정 칫솔질 방법을 지칭하기보다 치은연 부위의 효과적인 치면세균막 제거를 강조하고 있다. 또한 여러 연구11-14)들을 통해 바스법이 치은연하와 치은연 근처의 치면세균막을 제거하는데 효과적이었으며, 치주병 환자뿐만 아니라 치주병이 없는 일반인에게도 바스법이 권장할 만한 방법이고, 회전법과 비교하여 바스법이 치면세균막 제거에 있어 더 효과적이라고 밝혀졌다.
우리나라에서도 초등학생을 대상으로 회전법과 바스법 간의 수행 난이도와 치면세균막 제거 효과의 차이가 없었으며15), 회전법과 변형스틸맨법의 치면세균막 관리 효과 비교에서도 차이가 없어16) 회전법을 권장할 만한 연구결과가 부족한 실정이다. 더불어 효과적인 칫솔질 습관 형성을 위해 학교구강보건사업의 일환으로 학교집단칫솔질교육이 꾸준히 이루어지고 있으나 집단교육의 한계점이 보고된 바 있고17,18), 칫솔질 교육의 효과 관련 연구가 학령전기 아동이나 초등학생에 국한되어19-21) 청장년층을 대상으로 한 칫솔질 교육을 평가한 연구는 드문 실정이다.
이에 본 연구에서는 국내에서 권장하고 있는 회전법이 실천 용이하고 치면세균막 제거에 효과적인지 다른 칫솔질 방법과 비교해 보고자 하며, 집단칫솔질교육 후 시간흐름에 따른 효과추이를 확인하여 칫솔질 교육의 모형수립을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구는 전신적으로 건강하고 구강검사를 통하여 치은염 및 치주질환이 없으며 교정장치를 장착하지 않은 20대 대학생을 임의표본 추출하여 조사하였다. 연구대상자에게는 연구의 취지를 설명하고 본인이 승낙한 경우 실험 참가동의서를 얻어 진행하였다.
칫솔질의 효과를 알아보기 위해 대상자의 Oʼleary 지수와 patient hygiene performance (PHP) 지수를 구하고 칫솔질 수행도를 점수화하였다. 조사는 3대구치를 제외한 전악 치아를 대상으로 하였다. Oʼleary 지수는 전체 치면 중 치면세균막이 있는 치면을 백분율로 산출하는 것으로 점수가 낮을수록 구강환경상태가 깨끗한 것으로 평가한다. 그러나 본 연구에서는 100에서 Oʼleary 지수를 감한 수로 계산하여 점수가 높을수록 구강환경상태가 양호한 것으로 해석하였다. PHP 지수는 치면당 치면세균막이 있는 경우 최고 5점, 최소 0점으로 하여 피검치아수 분에 각 치면의 점수 합을 나누어 산출하였으며, 단 해당 치아에 금관수복이 있는 경우 인접치아로 대체하였다. 칫솔질 수행도는 강모의 위치에 대한 4개 항목과 실행동작에 대한 5개 항목을 옳고 그름에 따라 평가하여 최고 9점을 만점으로 측정하였다.
실험은 대상자에게 동일한 종류의 치약과 칫솔을 배부하고 1주일 동안 기존 습관대로 칫솔질을 하게 한 뒤 1차로 Oʼleary 지수와 PHP 지수를 검사하고 칫솔질 수행도를 평가하였다. 1차 측정 후 각 지수들의 평균을 산출하고 평균이 높은 순으로 ‘ㄹʼ자로 배치하여 회전법, 바스법, 와타나베법의 세 그룹으로 편성하였다. 이후 그룹별 칫솔질 방법을 1회 집단교육하였으며 2주 간격으로 2차 측정과 3차 측정을 실시하였다.
분석에는 STATA ver. 11.0 (StataCorp, College Station, TX, USA)을 이용했다. 각 지수의 중앙값, 최소값, 최대값을 산출하여 비교하고 크루스칼 왈리 검정(Kruskal-Wallis rank test)을 이용하여 각 집단의 통계적 차이를 확인했다. 크루스칼 왈리 검정은 세 개 이상의 모집단의 평균을 비교하기 위해 사용되는 방법이다. 표본이 정규분포 가정을 충족하지 않는 경우 일원분산분석(one-way ANOVA)을 대신해 사용되는 비모수 검정 방법 중 하나로 p-value가 0.05 이하일 경우 각 집단의 측정값이 동일하지 않다는 것을 의미한다.
연구대상자의 일반적 특성을 살펴보면 Table 1과 같다. 평균 연령은 20.49세로 나타났으며, 여성이 42명으로 전체의 85.71%를 차지하였다. 교육한 칫솔질 방법은 대상자 중 20명은 회전법, 13명은 바스법, 16명은 와타나베법으로 수행하였다.
[Table 1.] Sample Characteristics
Sample Characteristics
2. O？leary 지수와 patient hygiene performance 지수 및 칫솔질 수행도 점수의 평균
칫솔질 방법에 따라 Oʼleary 지수와 PHP 지수 및 칫솔질 수행도가 차이가 있는지 조사하기 위해 1차부터 3차까지 Oʼleary 지수와 PHP 지수 및 칫솔질 수행도의 평균을 구하여 비교하였다(Table 2). 칫솔질 방법에 따른 Oʼleary 지수의 중앙값은 회전법이 87.05, 바스법이 83.93, 와타나베법이 82.29로 측정되었다. PHP 지수는 바스법(2.00)이 가장 낮게 나타났으며, 회전법(4.00)이 가장 높은 점수를 기록하였다. 칫솔질 수행도는 회전법과 바스법이 5.00으로 높게 나타났으나 통계적으로 유의미하지 않았다.
According to Method of Toothbrushing for O？leary Index, PHP Index, and Practice Assessment after Instruction on Toothbrushing
3. 1차, 2차, 3차 측정의 O？leary 지수, patient hygiene performance 지수 및 칫솔질 수행도의 차이 비교
칫솔질 교육 전인 1차와 칫솔질 교육 2주 후인 2차, 칫솔질 교육 4주 후인 3차의 Oʼleary 지수, PHP 지수 및 칫솔질 수행도의 차이를 확인하기 위해 비모수 표본자료에 사용하는 Kruskal-Wallis test를 수행한 결과는 Table 3과 같다. Oʼleary 지수의 경우 칫솔질 교육 전 측정 시 가장 낮은 점수를 기록하였고, 2차시기 측정치가 가장 높게 나타났다(p=0.0001). PHP 지수는 1차시기에 가장 높게 나타났고, 2차시기에 감소하였다가 3차시기에 다시 증가하는 것으로 나타났다(p=0.0001). 칫솔질 수행도 역시 PHP 지수와 유사한 경향을 보였다(p=0.0001). 이를 도표화하기 위해 상자그림(box plot)을 그리면 Fig. 1과 같이 나타난다(상자의 중간선은 중앙값을 위쪽과 아래쪽 꼬리는 각각 75 percentile, 25 percentile을 의미한다).
According to Period of Examination for O？leary Index, PHP Index, and Practice Assessment after Instruction on Toothbrushing
본 연구는 국내의 구강보건영역에서 권장하고 있는 회전법이 실천 용이하고 치면세균막 제거에 효과적인지 다른 칫솔질 방법과 비교해 보고자 하였으며, 집단칫솔질교육 후 시간흐름에 따른 효과 추이를 확인하기 위해 수행되었다. 20대를 대상으로 칫솔질 방법에 따라 회전법, 바스법, 와타나베법의 세 그룹으로 분류하여, 1회의 칫솔질 교육 후 2주를 주기로 총 3차에 걸쳐 치면세균막 지수인 Oʼleary 지수와 PHP 지수 및 칫솔질 수행도를 산출했고, 1차, 2차, 3차의 변화를 조사하여 그 회귀 정도를 파악하였다.
본 연구는 먼저 국내에서 권장하고 있는 회전법이 다른 칫솔질법과 비교 시 실천성과 효과성이 뛰어난지를 확인하고자 1차부터 3차까지 회전법과 바스법, 와타나베법의 Oʼleary 지수와 PHP 지수 및 칫솔질 수행도의 중앙값을 구하여 차이를 비교하였다. 세 가지 방법은 모두 모든 점수에서 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 Choi와 Park15)의 연구에서도 회전법이 바스법보다 치면세균막 제거에 효과적이라고 할 수 없다고 보고하고 있으며, 실천성 또한 용이하다고 할 수 없다고 결론지은 것과 동일한 결과이다. 이에 앞으로도 회전법을 우리나라 국민의 칫솔질 법으로 권장하는 것이 옳은지에 대한 실험적 검증과 이론의 재확립이 반드시 필요할 것이며, 치면세균막의 관리를 위한 보다 효과적인 방법에 대한 고민이 계속되어야 할 것이다.
집단칫솔질 교육 후 시간이 흐름에 때라 효과가 어떻게 변하는지 추이를 살펴보고자 칫솔질 교육 전인 1차, 칫솔질 교육 2주 후인 2차, 칫솔질 교육 4주 후인 3차의 Oʼleary 지수, PHP 지수 및 칫솔질 수행도의 차이를 비교하였다. 통계에서 사용되는 대표값으로는 평균, 중앙값 등이 있는데 본 논문에서는 적은 수의 샘플을 대표하는 값을 보다 적절히 표현하기 위해 중앙값을 사용하였다. Oʼleary 지수는 칫솔질 교육 전 측정 시 가장 낮았다가 2차시기 후 가장 높았고 3차시기에 다시 감소하였다. PHP 지수 또한 1차시기에 가장 높고, 2차시기에는 감소하였다가 3차시기에 다시 증가하였다. 칫솔질 수행도 역시 두 가지 지수와 유사한 결과를 보였다. 즉 칫솔질 교육 전인 1차시기에 비해 교육을 받은 2주 후인 2차시기에 구강관리능력이 향상되었다가 일정기간이 지나는 시점인 3차시기에 다시 원상태로 회복되는 현상을 보였다. 구강병을 예방하기 위해서는 구강건강지식을 전달하고 행동을 변화시켜 실천에 이루어질 수 있도록 반복적 칫솔질 교육이 필요하다22). 즉 칫솔질 교육은 단순히 지식전달로 그치는 것이 아니라 칫솔질 행위를 변화시켜 올바른 습관이 되도록 하는 것이다23). 본 연구 결과는 1차시기보다 칫솔질 방법 교육 후 2차시기에 확실히 구강환경상태가 개선되었다. 그러나 다시 2주 후인 3차시기에 칫솔질 교육에 대한 효과가 감소되어 시간이 지나면 다시 교육이 필요함을 보여주고 있다. 이는 Chang과 Kim24)의 연구에서도 칫솔질 교육 후 일정시간이 지나면 교육 전의 수준으로 회귀되는 경향을 보인 것과 동일한 결과를 입증하였다. Jo와 Min22)의 연구에서처럼 반복 직접 칫솔질 교육을 받은 후 실천과 치면세균막 점수에서 높은 점수를 나타낸 것과 교육 횟수별 치면세균막 관리점수가 1차에서 4차로 갈수록 계속 개선되는 효과를 보인 것과 같이 칫솔질 교육이 일회성으로 끝나는 경우 교육효과는 장기적으로 개인의 구강건강에 영향을 미칠 수 없다는 것을 예측할 수 있었으며, 따라서 Lee 등25)의 주장과 같이 일정 기간 지속적으로 교육을 실시하고 효과에 대해 확인하며, 부족한 부분을 보완하는 반복교육이 필요하다.
그러나 현재 우리나라는 칫솔질교육사업이 다른 구강병 예방법에 비해 낮게 인지되고 있어26) 칫솔질 교육이 건강보험 비급여항목으로 “치태조절교육의 경우 평생 1회 산정한다”고 명시되어 있다27). 이는 현실적으로 전문가에 의한 반복적인 칫솔질 교육이 적절히 제공될 수 없다 것을 의미한다. 평균수명은 증가하고 건강관련 삶의 질에 대한 기대는 높아짐에 따라 질병 관련에 대한 패러다임이 치료와 재활에서 조기진단과 예방으로 변화되고 있다. 그러나 구강병 예방을 위한 가장 기본적인 칫솔질 교육이 평생 1회 건강보험 수혜를 받을 수 있다는 것은 이러한 변화의 흐름에 발맞추지 못하는 것으로서 실질적인 구강건강향상을 위해 보다 적극적인 정책적 개입이 필요할 것으로 생각된다. 현재 건강보험 비급여항목에 해당하는 칫솔질 교육의 급여화와 평생 1회로 제한된 보험수가 횟수를 증가시키는 등의 노력이 계속되어야 할 것이다. 특히 건강보험공단에서 제공하는 정기구강검진에 칫솔질 교육내용이 포함되는 것을 제안하고 싶다. 정기구강검진 항목 내에 포함된다면 학령기 아동뿐만 아니라 성인에게도 2년마다 칫솔질 수행능력을 확인하고 재교육할 수 있는 기회가 자연스럽게 제공되리라 생각된다. 또한 치과 의료종사자는 지속적인 칫솔질 교육의 중요성을 인식하고 칫솔질에 대한 단순한 지식 전달이 아니라 태도와 행동 개선을 위한 교육이 이루어질 수 있도록 노력해야 할 것이다.
본 연구는 칫솔질 방법과 칫솔질 교육 후 시간이 지남에 따른 효과를 살펴보기 위해 연구 설계를 하였다는 점에 의의가 있으나 이를 확인하기 위해 고려한 통제변수가 성별, 연령으로 제한되었다는 점과 임의표본추출 하였다는 점에서 제한점을 갖고 있다. 그럼에도 불구하고 치면세균막 관리를 위해 획일적인 칫솔질 방법만 주장하는 것이나 아니라 대상자별 적합한 칫솔질 방법을 교육하는 것이 필요하다는 것을 확인할 수 있었으며 반복적인 칫솔질 교육의 필요성을 입증할 수 있었다. 향후 계속되는 연구에서는 적절한 표본 설계를 통해 연구결과를 우리나라 전체로 확대시키기 위한 노력이 계속되어야 할 것이다.
