It is very important to diagnose Sasang Constitution (SC) correctly. The aim of this study was to reveal the concordance and validity of the specialists in Sasang Constitutional Medicine (SCM).
Three experts who had more than 5 years of experience and used more than 90% of Sasang Constitutional prescription in clinical practice of SCM participated in this study. The data composed of body shape, face, voice, temperament and physio-pathological symptoms were collected in the Korea Constitutional Multicenter Bank and 81 subjects’ data were extracted randomly. The experts reviewed all 81 subjects data independently. Kappa analysis was conducted.
1) The concordance is from 52.5% to 68.4% among three experts. 2) The validity between individual expert and gold standard is from 54.3% to 63% and Kappa’s coefficients are from 0.283 to 0.421. 3) The validity is from 68.5% to 70.7% when two or three experts agree the Sasang constitution independently and 75.7% when all of experts agree it.
The concordance and validity of experts in SCM seems to be moderate. We think further study is needed.
사상의학은 체질에 따라 건강상태를 판정하고, 병증의 진단과 처방, 예후의 예측 및 건강관리가 달라져, 명확한 체질진단이 중요하다1. 지금까지 소증, 병증약리, 성정, 용모, 체형 등의 다양한 지표를 이용해 체질진단의 객관적인 도구를 개발하기 위한 노력이 꾸준히 이어지고 있다2. 대표적인 예로 사상체질분류검사 지(QSCC) 등 설문을 이용한 체질진단3-5, 체형, 안면, 음성 등 외형적 특성에 따른 진단 방법6-8, 체질에 따른 약물 처방에 대한 호전정도를 고려한 약물기반 체질진단 연구9,10, 더 나아가 개별진단 요소를 종합적으로 고려하여 개발된 체질진단툴(Sasang Constitutional Analysis Tool; SCAT)과11,12 오감형 통합체질 진단 시스 템 등이 있다13.
새로운 진단도구는 진단이나 예측의 정확도, 일치도 등 타당성 검증 과정이 필요하며, 이를 위해서는 비교, 참조할 수 있는 참값이 중요하다. 현재까지 체질진단 연구에서는 전문가의 체질진단 의견이 참값의 역할을 하고 있다. 즉, 체질진단 도구는 대부분 전문가의 견해를 진단의 참값으로 설정하고 이를 모사하는 도구를 개발하는 형태로 진행해왔다. 최근 조사에 따르면 체질 처방에 따른 호전반응과 부작용의 약리반응이 중시되는 경향이 있어14, 전문가의 진단과 더불어 체질처방의 반응 여부에 따라 체질확진(Gold standard)으로 제시되기도 한다.
그러나 전문가의 체질진단 결과는 주관과 개인적 통찰이 개입되어 객관화가 어려운 부분으로, 전문가 내 또는 전문가 간의 체질진단 일치율, 반복성 등 신뢰도와 타당도의 확보가 중요하다. 일부 연구에서 전문가의 체질진단 일치도에 대한 결과를 보고하고 있다. 한의사 3인을 대상으로 시행된 체질진단 일치율은 3번의 교차 비교 중 1회만 유의한 일치율을 보였고, 2회는 검증되지 못하였다15. 체질 전문가 6인을 대상으로 시행된 연구에서는 대상자의 체질을 해당 체질로 동일하게 진단 평가한 경우 83.5%로 전반적으로 높은 체질진단 일치율을 보였으나, 6인의 전문가 중 1인이라도 해당체질로 보기 힘든 경우도 17.5%로 나타났다16. 즉, 전문가 체질진단 일치도 결과의 차이는 신뢰도와 타당도의 논란의 여지가 있으며, 전문가 사이의 진단 경향이 다를 수 있을 가능성을 보이고 있다.
이에 본 연구는 한방 임상기관에서 활동하고 있는 사상체질 전문가들의 체질진단 일치율 및 진단 타당도를 알아봄으로써 전문가들의 체질일치 현황을 파악하고 향후 체질참값 설정의 기준을 제시하고자 하였다.
본 연구에는 한방병원 및 연구기관에서 근무 중인 사상체질 전문가 3인이 참가하였다. 전문가의 조건은 사상체질 전문의이거나, 사상체질에 근거하여 임상진료 경력이 5년 이상인 한의사로 체질처방을 90%이상 사용하는 경우 사상체질 전문가로 정의하였다.
본 연구는 2006년 11월에서 2008년 7월 사이에 전국 12개 한방 의료기관에서 모집된 대상자로 체질정보은행에 구축된 자료를 활용하였다17. 대상자는 일정기준 이상의 체질처방에 호전반응을 보였고, 각 기관사상체질 전문가의 진단을 받은 자로서, 각 기관에서는 표준화된 절차에 따라 이들의 외형, 심성, 병증에 대한 정보를 수집하였다.
본 연구는 전문가 간의 체질진단 일치율 및 타당도를 살펴보고자 하는 목적으로 검정력 90%, 전문가 사이의 kappa 계수가 중등도의 의미를 가지는 0.4인 경우로 예상하여 대상자 수를 정하였다18. 이 경우 대상자 수는 최소 66명으로 본 연구에서는 1회 전문가가 볼 수 있는 여건과 탈락율 20%를 감안하여 총 81의 대상자를 선정하였다. 자료는 체질정보은행에서 무작위로 추출하여 전문가에게 제공되었다.
(1) 체질진단 참값 정의
체질진단의 참값은 일정 수준의 약리기준을 바탕으로 5년 이상 임상경력의 사상체질 전문가 또는 사상체질 전문가에 의해 진단된 것을 의미한다. 일정 수준의 약리기준은 체질처방은 최소 60첩 이상 (동 체질처방) 투여 받고 최소 4회 이상 한방 의료기관을 방문하여 경과를 관찰한 사람들 중에서 부작용이 없으며 주증, 소증 또는 병증이 일정 기준 이상 호전된 사람을 의미한다19.
(2) 체질진단 일치도
체질진단 일치도는 전문가 간 체질이 일치하는 정도를 의미한다.
(3) 체질진단 타당도
체질별 진단타당도는 참값에서 A체질로 진단된 대상자 중에서 전문가가 A체질이라고 진단한 확률을 의미한다. 전체 진단타당도는 태음인을 태음인으로, 소음인을 소음인으로 소양인을 소양인으로 정분류된 경우를 모두 합하여 전체 대상자로 나눈 값을 의미한다.
(4) 양성예측도
양성예측도는 전문가의 체질진단 예측 경향을 살펴보기 위한 것으로 전문가가 A체질이라고 진단한 대상자 중에서 참값이 A체질로 진단된 확률을 의미한다.
본 연구는 3인의 사상체질 전문가를 대상으로 2007년 2월, 2008년 2월, 2008년 7월로 3번에 나누어 진행되었다. 사상체질 전문가에게 제공된 자료는 성격 및 소증 등 대상자의 설문 정보, 8부위 둘레 및 5부위 너비의 체형 정보, 정면 및 좌측면의 안면 사진과 음성이 녹음된 파일이었다. 전문가는 상호눈가림 방법으로 논의과정 없이 독립적으로 대상자의 체질을 진단하였다 (Figure 1).
통계적 분석은 SPSS window version 21.0 프로그램을 이용하였다. 일반적 사항은 빈도, 평균 및 표준편차를 계산하였고, 체질진단 일치도는 전문가 사이의 체질진단이 일치하는 경우로 백분율과 Kappa 값으로 분석하였다. 체질진단 타당도는 참값과 비교하여 체질별 진단타당도는 백분율로, 전체 진단타당도를 백분율과 Kappa 값으로 분석하였다. 양성예측도는 백분율을 이용하였다.
전문가 3인은 경력은 20.7±6.9년이었고, 대상자는 전체 81명으로 남자 37명, 여자 44명의 분포를 보였다. 대상자의 연령은 평균 47.7±15.3세였으며, 약리기록기반 체질진단 분포는 태음인 34명, 소음인 21명, 소양인 26명이었다 (Table 1).
[Table 1.] General Characteristics of the Expert and Subject
General Characteristics of the Expert and Subject
전문가 간의 체질진단의 일치여부를 비교한 결과, 전문가 A와 B간의 체질진단 일치률은 52.5%, 전문가 A와 C는 68.4%, 전문가 B와 C는 66.7%을 보였다. Kappa 값은 전문가 A와 C가 0.501, 전문가 B와 C가 0.458로 중간 정도의 일치률을 보였고, 전문가 A와 B는 0.248로 낮은 일치률을 보였다 (Table 2).
[Table 2. ] Diagnostic Concordance Rate of Sasang constitution Between Experts (N=81)
Diagnostic Concordance Rate of Sasang constitution Between Experts (N=81)
전문가의 체질진단 타당도는 각 전문가의 체질진단 결과와 약리기반 체질진단 결과와 비교하였다. 전문가 A의 체질별 진단타당도는 태음인이 66.7%, 소음인이 47.6%, 소양인이 60%를 보였고, 전체 진단타당도는 59.5%(K=0.376)였다. 전문가 B의 체질별 진단타당도는 태음인 67.6%, 소음인 42.9%, 소양인 46.2%를 보였고, 전체 진단타당도 54.3%(K=0.283)였다. 전문가 C의 체질별 진단타당도는 태음인 79.4%, 소음인 52.4%, 소양인 50%를 보였고, 전체 진단타당도 63%(K=0.421)였다. 양성예측도는 3인의 전문가 모두 소음인이 가장 높았고, 태음인, 소양인 순이었다 (Table 3).
[Table 3.] Diagnostic Validity Between Each Expert and SC Based Herbal Response (N=81)
Diagnostic Validity Between Each Expert and SC Based Herbal Response (N=81)
4) 다수의 전문가의 체질진단이 일치하는 경우 체질진단 타당도
전문가 2인 또는 3인의 체질진단이 일치하는 경우 약리기반 체질진단 결과와 비교하였다. 전문가 2인의 체질진단이 일치하는 경우, 체질별 진단타당도는 태음인 80-83.3%, 소음인 50-57.1%, 소양인 57.1-77%를 보였고, 전체 진단타당도는 68.5-70.7% (K=0.484 –0.537) 였다. 전문가 3인의 체질진단이 일치하는 경우, 체질별 진단타당도는 태음인 84.2%, 소음인 60%, 소양인 75%이었고, 전체 진단타당도는 75.5% (K=0.604) 였다. 양성예측도는 소음인이 가장 높고, 태음인, 소양인 순으로 나타났다 (Table 4).
[Table 4.] Diagnostic Validity between Two More Experts Agreed and SC Based Herbal Response (N=81)
Diagnostic Validity between Two More Experts Agreed and SC Based Herbal Response (N=81)
본 연구는 조작적으로 정의한 일정 약리기준을 체질진단의 참값으로 설정하고 한방 임상기관에서 활동하고 있는 사상체질 전문가들의 체질진단일치도 및 타당도를 알아보고자 하였다.
질병진단이나 선별유무를 판별하기 위해 사용되는 진단도구의 타당도를 평가하는 지표는 민감도와 특이도가 많이 활용된다. 체질진단의 타당도를 나타내는 경우도 김 등20이 민감도와 특이도를 이용하여 체질진단 도구를 평가하기도 하였다. 하지만, 체질을 진단하는 것은 질병의 유무를 진단하는 것이 아니므로, 본연구에서는 전문가 사이의 체질진단 일치여부를 나타내는 것으로 ‘일치도’라는 용어를, 체질 참값과의 비교에서 체질진단 일치여부를 나타내는 것으로 ‘타당도’라는 용어를 사용하였다21-23.
본 연구에서는 사상체질 전문가 사이의 체질진단일치정도는 52.5% - 68.4% 로 나타났다. 이런 경향은 구 등15의 연구에서 제시한 일치도보다 높고, 함 등24의 연구보다 낮았다. 전자는 사상체질 전문가가 아닌 일반한의사가 연구에 참여하였고, 후자는 동일 병원에서 사상체질 전문가가 진단을 하였다는 점에서 직접적인 비교는 어려우나, 전반적으로 서로 다른 기관의 사상체질 전문가들은 일반한의사들보다 높은 일치도를 보이고, 같은 기관의 사상체질 전문가들 보다 낮은 일치도를 나타낸 것으로 생각된다. 이는 전문가의 자격요건과 진료환경은 매우 중요한 부분으로 동일한 진료지침에 대한 중요성을 간접적으로 보여주는 것이라 생각된다. 이런 관점에서 최근 김 등25이 진료지침을 개발하는 것은 매우 중요한 의미를 가진다고 하겠다.
약리기록을 참값으로 한 결과에 대해 전문가들의 체질진단 타당도는 54.3% - 63% 사이로 나타났다. 전문가들의 체질진단 타당도에 대한 연구가 없어서 다른 연구결과와 비교하기는 어려우나, Kappa 값이 0.287-0.421로 약간 낮은 혹은 중등도 수준인 것으로 보아, 약리기록에 기반 한 참값에 대한 참여 전문가의 체질진단 타당도는 다소 낮은 편으로 생각된다26.
또한, 개별 체질로 보면 소음인과 태음인 진단 타당도는 다소 높으나, 특히 소양인의 양성예측도가 44.4% - 56.5%로 가장 낮았는데, 이는 전문가들의 소양인 진단경향이 매우 다르다는 것을 의미한다고 보인다. 이제마는 동의수세보원27에서 ‘少陽人 體形上盛下虛 胸實足輕 剽銳好勇 而人數亦多 四象 人中 最爲易辨’ 이라 하여 소양인이 진단이 가장쉽다고 하였으나, 본 연구결과에 따르면 소양인을 제대로 진단하는 것이 매우 어려움을 보여준다고 하겠다. 이런 경향은 기존의 연구12와 유사한 경향으로 특히 전문가가 소양인 진단에 이견이 있는 것으로 생각된다.
마지막으로 전문가의 체질진단 결과가 일치하는 경우 그 타당도는 더욱 올라가는 경향으로 나타났는데, 이는 전문가들의 독립진단의 결과가 동일할 경우 체질진단 타당도가 높아진다는 것을 의미한다고 할 수 있다. 이는 체질을 진단하는 방법으로 전문가의 합의 또는 독립진단이 높은 타당도를 가지게 할 것이라고 생각된다. 만약 높은 타당도를 가진 체질진단방법이 필요하다면 체질진단 전문가의 합의나 독립진단 일치자를 선정하는 것도 좋은 방법이라고 보인다.
본 연구는 체질처방에 대한 대상자의 약리반응을 참값으로 이용하여 사상체질 전문가의 체질진단 타당도를 평가한 최초의 연구이다. 대부분의 체질연구가 체질 참값 기준을 전문가의 주관적 판단에 두고 있기에 본 연구는 체질진단 참값 기준을 약리반응으로 객관화했다는 점에서 큰 의미가 있다고 생각된다. 이는 이 등28은 체질진단에서 약리 기록의 확인이 중요하다고 한 점을 반영다고 볼 수 있다.
다만, 본 연구는 제시한 약리기준에 따른 체질진단 결과를 조작적으로 참값으로 정의한 점, 그리고 전문가가 대상자를 직접 진찰하여 체질진단을 시행한 것이 아니고, 대상자의 외형, 심성, 병증 등에 해당되는 자료를 통해 간접적으로 체질진단을 시행했다는 한계는 있다. 이로 인해 대상자의 병증, 외형, 심성에 대한 실체적 진실에 전문가 간 이견이 있을 수 있으며 이는 체질진단 결과를 도출하는데 영향을 미쳤을 수 있다. 따라서 추후 대상자를 직접 대면하여, 전문가의 체질진단 일치도 및 타당도를 살펴보는 연구가 이어져서 체질 참값에 대한 가이드가 개발되기를 희망한다.
본 연구는 대상자들로부터 획득된 체형, 용모, 음성, 심성, 병증의 간접적 자료를 바탕으로 한방 임상기관에서 활동하고 있는 사상체질 전문가들의 체질진단 일치도 및 진단타당도를 살펴 다음과 같은 결론을 얻었다.
서로 다른 기관의 사상체질 전문가들의 체질진단 일치도는 52.5% - 68.4%로 Kappa 값은 0.248-0.501로 나타났고, 개별전문가의 체질진단 타당도는 54.3% - 63%로 0.283-0.421의 Kappa값으로 나타나, 약간 낮거나 중등도 정도의 일치도 및 타당도를 나타내었다. 더불어 전문가 체질진단 중 2인 일치하는 경우 68.5% - 70.7%, 3인이 모두 일치하는 경우는 75.7% 로 타당도가 높아지는 경향이었다.
