요추 추간판 탈출증은 요추 추간판에 가해지는 과도한 체중부하로 인하여 추간판 내에 있는 양측성 하지방산통이 나타나고 이로 인하여 정상적인 생활의 어려움이 생기며, 엄청난 경제적, 사회적 손실을 야기시키는 질환이다. 요추 추간판 탈출로 인해 신경근과 후근 신경절에 자극이 주어져서 발생한 이차적 염증 반응은 요통의 가장 큰 원인 중 하나이다1).

요추부의 추간판 탈출증은 대부분 20대에서 50대 사이에서 많이 발생하며 주로 제 4-5 요추간과 제 5 요추-제 1 천추간에서 발생한다2). Albert 등3)은 상위 추간판의 발생 빈도는 하부 요추에 비해 적으나 주로 나이든 연령층에서 많이 발생한다고 밝혔다.

추간판 탈출증은 해면 내 수핵탈출, 돌출된 추간판, 파열된 추간판 탈출, 부골화된 추간판의 4단계로 나눌 수 있다. 그 중 부골화된 추간판(sequestered intervertebral disc)은 수핵물질이 탈출되어 척추관 속에서 자유롭게 떠다니는 조각으로 되어있을 때를 말한다4).

최근에는 추간판 탈출증의 진단에 자기공명영상(magnetic resonance imaging, 이하 MRI)이 많이 사용되는데 1977년 처음으로 이를 통한 영상진단법이 소개된 이래5) 의료분야에서는 널리 이용되어 왔으며 특히 조직간의 대조도가 우수하고 조영제의 주입 없이 척추내의 각종 연부구조를 구별할 수 있을 뿐만 아니라 여러 면에서의 영상을 얻을 수 있어 척추의 영상진단에서 가장 적합한 검사 방법이라 할 수 있다6).

추간판탈출증의 치료는 크게 보존적 요법과 수술적 요법으로 구분되며 가장 효과적인 치료 방법에 대해서는 의견이 일치되지 않고 있다. 보존적 방법은 효과에 한계가 있을 수 있고 전통적인 수술 방법은 침습성때문에 수술 후 다양한 합병증을 유발할 수 있기 때문이다7).

최근 보존적 치료 및 자연적 치유 방식들이 많이 사용되고 있는데 Birbilis 등8)은 제 5 요추와 제 1천추부위에서 광범위하게 탈출된 추간판 탈출증이 있으며 좌골신경통을 동반한 환자가 1년간의 추적 조사 끝에 디스크가 흡수됨을 보고하였으며 국내에서도 김 등9)이 MRI상 탈출된 수핵이 자동으로 흡수됨을 경험하였다고 발표하였다. 또한 최근에는 디스크 수핵 흡수가 추간판 탈출증의 형태학적 차이에 따라 자연 흡수의 속도가 다르며 부골화된 디스크의 탈출에서 더 많은 감소가 보였다고 보고된 사례10)도 있다.

한의학계에서도 다양한 한방적 연구와 임상례11-13)들이 발표되고 있으나 대부분 돌출형 디스크나 파열형 디스크의 치료예 들에만 한정되어 있는 것이 사실이다. 이에 본 연구는 MRI상에서 요추간의 부골화된 추간판 탈출로 뚜렷한 임상 증상이 있으나 수술적 치료 없이 한방적인 치료만으로 증상과 MRI 상의 변화가 호전적인 반응을 보인 case 2례가 있어 이를 보고하고자 한다.

2008년 1월 28일과 2010년 8월 9일 각각 요통과 요각통을 주소로 대전대학교 부속대전한방병원에 내원하여 치료받은 부골화된 추간판 탈출증 환자 2명을 대상으로 하였다. 환자들은 수술적 요법에 의한 치료를 거부한 상태였으며 보존적 한방치료를 원하는 상태였다.

주 치료로는 침치료를 시행하였다. 또한 환자 증상에 따라 한약치료, 뜸치료, 전침치료, 한방견인요법 등을 시행하였다.

침치료에는 길이 50㎜× 직경0.4㎜의 호침(동방침구제작)을 이용하였다. 치료혈은 요추 협척혈(요추1-5번)과 요천추 극간돌기 사이(요추1-5, 천추1번), 지실, 신수, 기해수, 대장수를 기본혈로 하고, 해계, 족삼리, 곤륜, 후계, 태충의 혈위를 증상에 따라 隨症加減하였다.

자침시간은 20분간 유침하였으며, 협척혈에는 침 위에 뜸을 올려 온열자극을 주는 온침치료를 동반 시행하였으며 증상에 따라 침전기 자극술을 동반 시행하였다.

물리 치료는 내원시 요부에 온찜질(Hot Pack)과 경피적외선조사요법(infrared)을 각각 1회씩 시행하였고, 간섭파 및 견인요법을 실시하였다.

우하지 방산통과 요통이 어느 정도 가라앉은 다음에는 요통체조를 통하여 주위의 근력을 강화하였으며, 증상 호전에 따라 가벼운 보행운동 및 수영등의 운동을 하도록 지도하였다.

호전도에 관한 평가는 영상의학적 방법을 이용하였으며 치료 전과 치료 후의 MRI 영상 변화 사항을 비교 판독하였다.

또한 증상의 호전 유무를 확인하기 위하여 하지직거상검사(Straight leg raising test, 이하 SLRT test)상의 각도를 측정하였으며 통증의 호전도는 Numeric Rating Scale(이하 NRS)을 통해 측정하였다.

3.1 하지직거상검사(SLRT test)

Forest 등에 의하여 처음 기술된 이래 요추부 및 요천추부의 추간판탈출증에 있어서 중요한 임상 검사로 광범위하게 사용되고 있다. 검사의 시행은 좌골신경을 신전시켜 신경근과 경막낭에 일종의 압박 또는 장력을 가하여 유발되는 것으로 알려져 있으며 측정은 치료 전과 치료 중 및 마지막 치료일에 반복적으로 측정하였다.

3.2 숫자통증등급( Numeric Rating Scale, 이하 NRS)

NRS는 처음 통증의 정도를 10으로 하고 통증이 없는 상태를 0으로 표시해 놓고 환자가 숫자를 선택하도록 하였다. 측정은 치료 전과 치료 중 및 마지막 치료일에 반복적으로 측정하였다.

1.1 환자

이○○ , 50세, 남자

1.2 주소증

1. Low back pain

2 Rt. lowerlimb radiating pain

1.3 발병일

2010년 8월 초

1.4 과거력 및 가족력

특이 사항 없음

1.5 현병력

상기 환자는 현 50세의 건장한 체격의 남자 환자로 2010.8월 초 넘어지면서 발생한 요부 통증과 우하지의 저림 및 통증 발하여 타 병원에서 MRI 촬영 및 수술권유 받았으나 보존적 한방치료 원하여 2010.8.9일 본원 침구과로 자가 보행하여 내원하였다.

1.6 초진 소견

내원 당시에는 통증이 심하여 허리를 구부리거나 펴기도 곤란한 상태였고 우측 둔부에서 발목 아래까지 내려가는 저린 증상 및 견인통으로 인해 입면이 힘든 상태였다. 타 병원 MRI를 통해 진단한 결과 T2 강조 시상영상에서 제 4-5 요추간 후하방으로 유출된 디스크가 나타났으며 축영상에서는 우측 중심 주변에서 신경을 압박하고 있는 유출된 디스크가 관찰되었다.(Fig.1 ) 환자는 수술적 치료를 거부하고 본원에서 한방치료를 받기를 원해 외래 치료를 시행하였다.

1.7 치료 경과

치료는 환자의 증상 변화에 따라 침치료를 주로 하였으며 한약치료는 병행하지 않았다. 외래에서 첫 3주간은 주 3회, 4주차에는 주 2회 통원치료 하였으며 그 이후에는 주 1회씩 6개월간 침치료, 뜸치료, 전침치료, 한방견인요법 및 한방물리치료 등을 시행하였다.

증상의 호전 유무를 확인하기 위하여 하지직거상검사(Straight leg raising test, 이하 SLRT test)를 치료 전, 1주후, 2주후, 3주후, 4주후, 30주후에 측정하였으며 그 결과는 각각 10°, 10°, 30°, 45°, 60°, 80°로 나타났으며 같은 기간 동안 통증의 정도를 NRS를 이용하여 측정하였는데 그 결과는 각각 10, 9, 7, 5, 2, 1로 나타났다.(Table.1 )

1.8 MRI 판독결과

30주간의 치료를 진행한 후 MRI를 재촬영하여 발병 당시와 비교하였다. 초진 시 촬영한 MRI와 비교판독한 2011년 3월 10일 MRI 소견은 다음과 같았다.

L-s spine MRI: 2010년 out film MRI상 right paracentral HNP of L4-5소견 보였었으나 오늘사진에는 protrusion 소견이 거의보이지 않고 diffuse bulging된 소견만 보임.

Diffuse bulging disc of L2-3 and L3-4 disc also seen.

Degenerative osteoarthritis of L2-3-4.

IMP: Improvement of L4-5 HNP since 2010-08.

Diffuse bulging disc of L4-5 with partial anular tear.

Mild diffuse bulging disc of L2-3,3-4.

Degenerative osteoarthritis.

변화를 관찰하였을 때 치료 전의 영상과 비교하여 수핵의 많은 양이 흡수되었음을 알 수 있었다.(Fig.2 )

2.1 환자

유○○ , 50세, 남자

2.2 주소증

1. Low back pain

2. Both lowerlimb radiating pain (Lt>Rt)

2.3 발병일

2008년 1월 26일경

2.4 과거력 및 가족력

특이 사항 없음

2.5 현병력

상기 환자는 현 50세의 건강한 체격의 남자 환자로 2008년 1월 26일경 별무 원인으로 발생한 요부 통증과 양하지의 저림 및 통증 발하여 2008년 1월 28일 본원 침구과로 자가 보행하여 내원하였으며 본원에서 MRI 촬영하였으며 보존적 한방치료 시행하였다.

2.6 초진 소견

내원 당시에는 요통이 심한 상태였으며 특히 오른쪽 요방형근부의 통증이 심하였다. 허리를 구부리거나 펴기도 곤란한 상태였고 양하지가 모두 발목 아래까지 내려가는 저린 증상 및 견인통으로 환자분이 일상생활의 어려움을 호소하였다. 본원 MRI 결과 T2 강조영상에서 요추 3-4번 추간판이 후하방으로 herniation되어 신경을 압박하였으며 또한 요추 4-5번 추간판도 추체 후부의 중앙부로 유출되었음을 알 수 있었다.(Fig. 3) 환자는 수술적 치료를 거부하고 본원에서 한방치료를 받기를 원해 외래 치료를 시행하였다.

2.7 치료 경과

치료는 환자의 증상 변화에 따라 침치료와 한약치료를 병행하였다. 한약은 환자의 증상에 따라 본원의 가감방을 사용하였다. 본원 가감방은 숙지황 6g, 속단6g, 황기6g, 두충4g, 당귀미4g, 단삼4g, 목과4g, 우슬4g, 유향3g, 몰약3g, 전갈2g, 감초2g을 한 첩으로 구성하여서 처방하였다. 한약은 정기적으로 복용하였으며 2008년에는 1월 28일부터 3주간 및 5월 19일부터 2주간 복용하였다. 2009년에는 4월 24일부터 2주간 및 6월 26일부터 4주간 복용하였다. 2010년에는 한약을 복용하지 않았으며 2011년에는 MRI 재촬영을 하였다.

침치료는 환자의 증상에 따라 지속적으로 시행하였으며 증상의 호전에 따라 그 빈도수를 줄여 나갔다.

증상의 호전 유무를 확인하기 위하여 하지직거상검사(Straight leg raising test, 이하 SLRT test)를 치료전, 4개월후, 15개월후, 30개월후, 40개월후에 측정하였으며 그 결과는 각각 30°, 45°, 45°, 45°, 75°로 나타났으며 같은 기간동안 통증의 정도를 NRS를 이용하여 측정하였는데 그 결과는 각각 10, 5, 5, 4, 2로 나타났다.(Table. 2)

2.8 MRI 판독결과

40개월간의 치료를 진행한 후 MRI를 재촬영하여 발병 당시와 비교하였다. 초진 시 촬영한 2008년 1월 28일 MRI판독 및 비교판독한 2011년 5월 11일 MRI 소견은 다음과 같았다.

2008-01-28

MRI of lumbar spine without CE;

The results are as follows;

1. T2WI shows decreased signal intensity in L4-5 disc.

2. Narrowing of L4-5 disc space is noted.

3. Oval shaped hypointensity mass is noted in right anterior portion of spinal canal of L3-4 on T1WI and T2WI. Outward bulging of disc is also seen in L3-4. Compression of epidural fat and thecal sac is seen. Curvilinear hyperintensity is seen in posterior margin of disc,probably from tear of annulus fibrosus.

4. Outward bulging of disc is noted in L4-5 with large meniscus-shaped protrusion into anterior portion of spinal canal of L4-5. Mark compression of epidural fat and thecal sac is seen.Linear and mottled hyperintensities are noted in posterior margin of disc, from tear of annulus fibrosus.

5. Spinal cord is unremarkable.

6. Edema of upper portion of L5 body is seen.

7. Elevation of PLL is seen.

IMPRESSION

1. Degenerative change of L4-5 disc.

2. Diffuse bulging disc with herniation into right postero-inferiorly, L3-4. DDx. Spinal tumor is not likely.

3. Diffuse bulging disc with herniation into posterior centrally, L4-5.

2011-05-11

L-s spine MRI:

Central posterior and downward extrusion of L4-5 disc with compress thecal sac.

Mild central posterior protrusion of L3-4 with partial anular tear.

Narrowing of lumbar spinal canal at level of L3-4,4-5.

IMP

Herniated lumbar disc, central extruded, L4-5.

Herniated lumbar disc, mild central, L3-4.

Lumbar spinal stenosis.

변화를 관찰하였을 때 치료 전의 영상과 비교하여 요추 4-5번 사이의 herniation 돤 수핵이 흡수되며 변화가 생겼을 알 수 있었다.(Fig. 4)

요추추간판탈출증은 추간판의 팽윤이나 수핵의 탈출로 후종인대가 신장되어 경막신경을 자극하거나 추간공을 통해 척추강내로 들어가는 도중에 압박이나 자극을 받게 되면 통증이 나타나고14) 신경근이 수핵의 탈출로 압박을 받게 되면 초기에는 미세혈관의 혈행장애, 부종, 화학적 자극, 염증, 신경의 유합 및 자가면역반응 등이 일어나 통증이 발생하는 것으로 알려져 있다15).

추간판탈출증은 척추의 굴신 및 회전운동, 갑작스러운 자세의 변화 등 주로 척추의 가벼운 외상에 의해 발생하며 어떤 경우는 뚜렷한 원인 없이도 발생한다16). 또한 위치에 따른 발생률의 차이가 있는데 주로 제 4-5요추간 및 제 5 요추와 제 1천추간에 많이 발생하는 경향이 있다17).

추간판탈출증의 정도에 따라 추간판 탈출증을 분류하면 돌출 추간판(protruded disc), 탈출 추간판(extruded disc), 격리된 추간판(sequestrated disc)로 분류하고 있다18). 특히 부골화된 추간판은 탈출된 수핵이 모체와는 완전히 다른 신경근을 압박할 수도 있어서 일반적인 추간판 탈출증과는 다른 유형의 증상이 나타날 수 있다19).

추간판 탈출증의 치료는 크게 보존적 요법과 수술적 요법으로 나누는데 대부분의 경우는 보존적 치료로 증상이 호전되며 한의학적인 치료 역시 증상의 호전과 추간판의 기질적인 변화를 유도할 수 있다20).

요추 추간판탈출증 환자의 확진과 치료시 디스크의 흡수 정도를 확인하기 위해 가장 많이 사용되는 것은 MRI다. MRI는 비침습적이고 방사선에 노출될 위험이 없다는 장점이 있다21). 특히 부골화된 추간판에서 탈출된 디스크 조각(extruded fragment)은 T2 강조영상에서 감소된 신호강도에 둘러싸인 높은 신호강도가 나타나는 특징이 있다.

한방에서는 보존적 요법으로 침구치료와 약물요법, 견인요법과 도수요법을 포함한 물리치료요법, 약침요법 등이 사용되고 있으며 최근에는 침도침 시술에 대한 연구도 활발히 이루어지고 있다22).

최근까지 보존적 치료로 탈출된 추간판이 흡수되는 것에 대한 보고8-9)가 지속적으로 있었으며 한의학적인 치료를 통한 추간판 탈출증에 대한 치료11-13)도 꾸준한 연구가 이루어지고 있다. 그러나 국내에서는 아직 일반 추간판 탈출증보다 정도가 더 심한 부골화된 추간판에 대한 한방치료에 대한 임상 연구는 아직 부족한 실정이다.

이에 저자는 심한 요통과 요각통을 주소로 내원한 환자 중 MRI상 유출 혹은 부골화된 요추 추간판 탈출증 소견이 보이는 2례를 대상으로 한방치료를 시행하였으며 환자의 증상 및 기질적인 변화를 지속적으로 관찰하였다.

한방치료로는 침치료를 시행하였으며 환자 증상에 따라 한약치료, 뜸치료, 전침치료, 한방견인요법 및 한방물리치료 등을 시행하였다. 증상이 어느 정도 가라앉은 다음에는 요통체조를 통하여 주위의 근력을 강화하였으며, 증상 호전에 따라 가벼운 보행운동 및 수영 등의 운동을 하도록 지도하였다.

호전도에 관한 평가는 영상의학적 방법을 이용하였으며 치료 전과 치료 후의 MRI 영상 변화 사항을 비교 판독하였다. 또한 증상의 호전 유무를 확인하기 위하여 하지직거상검사(SLRT test)상의 각도를 측정하였으며 통증의 호전도는 간단하며 통증에 대한 민감도가 높은 NRS를 통해 측정하였다.

증례 1에서 환자는 지속적인 외래 치료를 하였으며 첫 3주간은 주 3회, 4주차는 주 2회, 이후에는 1주 평균 1회 치료하였다. 치료 방법으로는 보존적 한방 치료로 침치료, 뜸을 이용한 온침치료, 견인요법, 한방이학요법, 침전기 자극술, 생활운동관리 등을 선택하였다. 침치료는 요추 협척혈과 요부팔혈, 위중, 족삼리, 승산, 곤룬, 합곡, 후계, 태충 등의 혈위를 환자 상태에 따라 선택하여 취혈하였으며 20분간 유침하였다.

한방이학요법은 온찜질(Hot Pack), 경피적외선조사요법(infrared) 및 한방견인요법(Traction) 을 사용하였으며 한방견인요법은 환자의 근골격계 변형을 잡아주기 위해 시행하였으며 환자의 통증이 증가하지 않는 범위에서 무리한 자극이 가해지지 않도록 최대한 부드럽게 시행되었다.

침전기자극술은 통증 억제와 주변 조직 자극에 효과적이기에 이를 환자의 치료에 사용하였으며 근육내 자입한 침병에 1-100Hz 사이의 저주파 자극을 유침 시간동안 지속적으로 가해주었다.

호전은 환자의 증상 변화와 구조적인 변화를 측정하여 비교하였다. 증상의 변화는 SLRT검사 및 NRS를 이용하여 치료전 1주후, 2주후, 3주후, 4주후, 30주후에 측정하였다. 구조적인 변화는 MRI를 통해 측정하였다. MRI는 처음 증상 발생하였을 때와 치료 후 30주가 지난 후 촬영하여 추간판의 상태를 비교하였다.

SLRT test 각도는 치료에 따른 지속적인 변화를 보였으며 치료 시작 전 10°였으며 2주 후 30°도 로 호전이 보였고 3주 치료 후에는 45°, 4주 후에는 60°, 치료를 종결지은 30주 후에는 80°로 각도상의 지속적인 호전이 보였다.

통증의 측정은 간단하고 통증에 대한 민감도가 높은 NRS를 사용하였으며 치료 전의 증상이 NRS 10 이었으며 치료 2주 후에는 NRS 7, 3주 후에는 NRS 5로 증상 경감이 보였으며 치료 4주 후에는 NRS 2로 증상이 크게 호전되었다. 지속적인 치료가 이루어진 후인 30주 후에는 NRS 1로 약간의 불편감만 남았다.

MRI상으로는 치료 전 MRI 영상상에 제 4-5 요추간의 유출된 추간판 탈출증의 형태로 탈출되어 있는 수핵이 보였으나 30주 후의 재촬영 영상에서는 판독상의 변화가 나타났으며 제 4-5 요추간의 Bulging disc type의 추간판 이상 소견만이 나타났다.

증례 2에서 환자는 지속적인 외래 치료를 하였으며 증상이 호전되는 동안 정기적으로 침치료와 한약 치료를 시행하였다. 침치료는 요추 협척혈과 요부팔혈, 위중, 족삼리, 승산, 곤룬, 합곡, 후계, 태충 등의 혈위를 환자 상태에 따라 선택하여 취혈하였으며 20분간 유침하였다.

한약 치료는 환자 변증에 따라 본원 가감방 처방을 사용하였으며 처방 구성은 숙지황, 속단, 황기, 두충, 당귀미, 단삼, 목과, 우슬, 유향, 몰약, 전갈, 감초였다.

호전도는 환자의 증상 변화와 구조적인 변화를 측정하여 비교하였다. 증상의 변화는 SLRT test 및 NRS를 이용하여 확인하였고 구조적인 변화는 MRI 영상상의 변화를 관찰하였다.

SLRT test 각도는 치료 시작 전 30°였으며 4개월 후 45°도 로 호전이 보였고 15개월 후에는 45°, 30개월 후에는 45°, 치료를 종결지은 40개월 후에는 75°로 각도상의 지속적인 호전이 보였다.

통증의 측정은 간단하고 통증에 대한 민감도가 높은 NRS를 사용하였으며 치료 전의 증상이 NRS 10 이었으며 4개월 후 5로 호전이 보였고 15개월 후에는 5, 30개월 후에는 4, 치료를 종결지은 40개월 후에는 2로 빠르지는 않으나 지속적인 호전 양상이 있었다.

MRI상으로는 치료 전 MRI 영상상에 제 3-4요추간에 부골화된 추간판 탈출증의 형태로 탈출되어 있는 수핵이 보였으나 40개월 후의 재촬영 영상에서는 수핵의 흡수와 더불어 판독상의 변화가 나타난 것을 알 수 있었다.

종합하여 살펴보면 본 2개의 증례에서 NRS와 SLRT 각도상의 지속적인 호전을 확인할 수 있었으며, MRI 영상에서는 요추의 기질적인 변화가 보이고 있음을 알 수 있었다. 기타 치료가 배재된 채 한방 치료만으로도 심한 추간판 탈출의 흡수가 일어날 수 있음을 보여주었으나 본 증례는 2례에 불과하고 치료법이 침치료 및 한약치료 등 일반적인 한방치료에만 국한된 점은 추후 연구에서 보완이 필요하리라 사료된다.

2008년부터 부골화된 추간판탈출증으로 인한 요통과 방사통을 주소로 래원한 환자 2명을 대상으로 한방 치료를 시행하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

1. 요추추간판 탈출증 환자의 통증과 증상상의 호전을 평가하기 위하여 NRS와 SLRT 각도를 측정하였으며 한방 치료를 시행한 후 모든 환자에서 NRS 및 SLRT 각도 모두 호전을 보였음을 알 수 있었다.

2. MRI 영상을 통해 요추의 상태를 측정하였으며 치료 이후에 모든 환자에서 MRI상 탈출한 추간판이 흡수되었음을 알 수 있었다.