본 사례연구의 대상자의 선정기준은 다음과 같다. ① 혈액종양 환자로서 공동연구원(혈액종양전공 전문의)으로부터 참여자로서 연구에 참여하도록 소개받고 환자 스스로 동의한 자1) 또는 병원내 공고문을 통해 연구에 참여하기를 원하는 암 환자. ② 한국판 마음챙김 명상프로그램에 8회기 이상 참여한 환자. 대상자의 제외기준은 다음과 같다. ① 18세 미만인 자 ② 기분, 불안 또는 정신장애를 동반한 자 ③ 거동이 불가능하거나 말기 암 환자 ④ 취약한 참여자[본 연구는 회기당 90분(총 8회기)의 명상(간단한 요가포함)을 실시하므로 이를 수행할 수 없는 인지적 또는 신체적 상태에 있는 사람은 연구에 참여할 수 없음]. 위의 선정 기준과 제외 기준에 부합하는 총 4명의 환자를 질적 분석의 대상으로 하였다. 이들은 00대학병원 암 환자로서 00대학병원 암센터에서 실시한 한국형 MBSR 프로그램에 참여한 자들 중에서 꾸준히 참석하고 사전 및 사후 측정과 추적조사(follow-up) 조사에 응한 자들이었다.

한국판 켄터키 마음챙김기술척도. 본 척도는 마음챙김의 수준을 평가하기 위해 사용되었다. 본 척도는 Kenturky 마음챙김기술 척도(Kentucky Inventory of Mindfulness Skills ; KIMS)(Baer, Smith, & Allen, 2004)의 39문항을 김정모(2006)가 한국어로 번안하고 문항의 표현을 자연스럽게 수정한 것이다. 켄터키 마음챙김 기술 척도는 총 4요인으로 구성되어 있는데, 이는 주의집중, 기술, 집중행동, 비판단적 수용이다. 주의집중은 현재 경험하는 것에 주의를 기울이는 정도를 평가하는 것이고, 기술은 자신의 현재 신체적 느낌, 감정, 생각을 잘 인식하는 정도를 평가하고 있다. 집중행동은 주의집중력 또는 몰입성향을 측정하고, 비판단적 수용은 자신의 현재 경험, 특히 부정적인 경험에 대하여 판단하지 않고 있는 그대로 받아들이는 마음의 상태를 측정한다. 문항에 대해서 전혀 그렇지 않다-0점, 약간 그렇다-1점, 웬만큼 그렇다-2점, 상당히 그렇다-3점, 매우 그렇다-4점 척도로 응답하게 하였다. 김정모(2006)의 연구에서 Cronbach's alpha는 기술이 .84, 비판단적 수용이 .81, 집중행동이 .75, 주의집중이 .76이었다.

Beck의 우울증 척도 한국판. 이 척도는 원래 Beck(1967)이 임상적인 우울증상을 토대로 만든 자기보고식 척도(Beck Depression Inventory: BDI)로서 우울증의 유형과 정도를 측정하고 있다. 이를 한홍무 등(1986)이 번안한 것을 본 연구에서 사용하였다. 이 척도는 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 증후군 등 21개 영역을 묻는 21개 문항으로 이루어져 있으며, 점수는 0점에서 63점까지 있을 수 있다. Bumburry, Oliver와 McClure(1978)는 정상인의 BDI점수를 3.94, 경우울증의 BDI점수 14.19, 중우울증의 BDI점수 22.8점으로 보며, Beck(1967)은 9점 이하를 우울하지 않은 것으로, 경우울증은 10~15점, 우울증 16~23점, 중우울증 24~63점으로 분류하고 있다(김연, 1985).

Beck의 불안증 척도 한국판. 본 연구에서는 불안 정도를 측정하기 위해 Beck 등(1988)이 개발한 자기보고식 척도(Beck Anxiety Inventory: BAI)를 Kwon 및 Oei(1992)이 한국어로 번역한 한국판 Beck 불안척도를 사용하였다. Beck 등이 제작한 이 도구는 정신과 전집의 불안의 심각한 정도를 측정하기 위한 자기보고형 검사로 총 21문항으로 구성되어 있다. 평정은 4점 척도로서 0점(전혀 느끼지 않았다), 1점(조금 느꼈다), 2점(상당히 느꼈다), 3점(심하게 느꼈다) 사이에서 평정하게 되어있다. 따라서 총점의 범위는 0점에서 63점까지이다. 육성필, 김중술(1997)에서는 Kwon과 Oei(1992)이 번안한 것을 사용하여 불안장애 환자군과 비환자군을 비교한 결과, 불안장애 환자군(31명)은 평균점수 22.4점(표준편차 12.4), 비환자군(223명)은 평균점수 14.3점(표준편차 8.3)을 얻었다. 육성필, 김중술(1997)의 연구에서 얻은 내적합치도 계수는 .91 이었다.

피츠버그 수면 질 지표. 이 도구는 임상환자들의 수면 상태를 평가하기 위해 Buysse, Reynolds, Monk, Berman과 Kupfer(1989)이 개발한 것(Pittsburgh Sleep Quality Index ; PSQI)으로서, 한 달 기간의 수면 상태를 묻는 19개의 자기평가 질문에 대하여 0-3점 사이의 척도에 표기하게 되어 있다. 점수는 7개의 하위요인 점수과 1개의 총점으로 산출된다. 내적 합치도 계수, 검사-재검사 신뢰도, 및 타당도 수치는 이 척도가 사용될 만한 척도임을 보여주었다. 이 척도는 잠을 잘 자는 사람과 못 자는 사람을 예민하게 구분해준다. 유방암을 가진 여성들을 포함한 임상 참여자를 대상으로 이 검사의 심리측정 특성이 평가되었는데, 그 결과는 이 검사를 암환자에 대해 사용하는 것이 유용함을 뒷받침해주었다. 임상 표본(특히 암환자)에서 수면 장애를 탐지해내는 데 이 검사가 신뢰도와 타당도를 갖추고 있음이 확인되었다(Buysse et al., 1989).

스트레스/피로도의 생리적 지표로서의 타액 코티졸 측정. 스트레스의 생리적 수준을 측정할 때 연구참여자의 실험외적 스트레스 요인을 최소화하기 위하여, 일시적으로 스트레스를 유발할 수 있고 개인차를 증폭시킬 수 있는 혈액 채취 대신에 타액 코티졸을 채취하였다.

CRP 측정을 통한 신경면역 반응의 측정. 신체 기능 측정의 도구로서 염증지수인 C-Reactive Protein(CRP)의 수준을 Enzyme-linked immunoassay(EIA)를 통하여 분석하였다. CRP는 염증이 있을 때 분비되는 혈중 단백질인 Acute Phase Protein 중 하나로서 생리적으로는 염증반응이 있을 때 분비되어 죽은 세포나 죽어가는 세포의 표면에 노출되는 Phosphocholine에 결합하여 보체(Complement system)에 의해 죽은 세포가 쉽게 제거되도록 돕는 단백질이다(Szalai, 2002). CRP는 염증반응에 민감도가 높기 때문에 염증생체지표(biomarker)로 사용된다. 염증지수는 개인의 스트레스나 피로에 의해 변화할 수 있으며, 특히 수면의 양과 질에도 관계가 된다(Izawa, Miki, Lin, & Ogawa, 2013). 물론 병균 등에 감염되어 염증이 있을 땐 더욱 높게 나타난다. 암이라는 질병은 극심한 피로를 동반하는 질병이라서 CRP 수준이 높게 나타날 수 있지만 동반되는 다른 염증이 없다면 CRP를 통해 명상의 효과로 피로 수준이 낮아졌는지 확인할 수 있을 것이다(Allin & Nordestgaard, 2011).

연구참여자는 입원 중 또는 외래통원치료를 받고 있는 환자 중 혈액종양내과 전문의에 의하여 권유를 받거나 공고문을 읽고 연구참여를 희망한 자로서, 이들로부터 연구참여에 대한 동의서를 받았다. 이들을 대상으로 명상치유 프로그램을 주 1회 90분간 8회기 이상을 실시하였고, 실험 전ㆍ후에 걸쳐 참여자들로부터 자기보고식 설문지를 작성하여 회수하고 혈압을 측정하며, 타액(코티졸과 CRP측정용)을 수거하였다.

마음챙김명상 프로그램. Kabat-Zinn의 MBSR 프로그램을 장현갑(2005)이 한국판으로 번안한 마음챙김명상 훈련을 기반으로 하고 이봉건(2009)의 암 환자용 예비연구 결과를 반영하여 수정보완한 프로그램을 실시하였다. 마음챙김명상 훈련은 비공식 명상(먹기명상, 걷기명상)과 공식명상(보디스캔, 호흡명상, 하타요가2))로 구성되었다. 매 회기가 끝나고 나면, 실습한 명상테이프와 하타요가 동작그림을 환자에게 제공하고 일주일 중 최소 6일 동안 가정에서 연습한 후 그 내용을 명상수행 일지와 일상활동기록지에 적어서 다음 회기에 제출하도록 하였다. 회기 사이에 전화를 걸어서 집에서의 실습을 격려하였고, 다음 회기에도 참여하도록 촉구하였다. 2회기부터는 숙제로 해온 과제물에 대해 피드백을 주고 나서 프로그램을 시작하였다. 프로그램을 실시한 장소는 00대학병원의 암센터교육장이었다. 바닥에는 매트를 깔아서, 앉거나 누워서 실시하기가 용이하게 하였고 비치된 장비를 사용하여 비디오 및 녹음테이프를 틀어주었다. 프로그램은 매주 화요일 오후 2시 30분부터 90분간 실시하였다. 자료분석을 위해 프로그램 진행상황을 녹음하여 연구보조원들이 풀어서 입력하여 회기록을 작성하였다.

1)혈액종양 전공의 공동연구원과 논의한 결과, 혈액종양 환자 중에는 입원한지 3,4일 만에 갑자기 사망하는 경우가 있다고 함. 따라서 혈액종양이 1-4기에 분포되어 있지만, 환자의 범위를 한정하기 어렵다고 함. 즉 환자군을 좁히기 어렵다는 의견이어서, 연구에 참여하겠다고 하는 환자만 포함시키기로 하였음.  2)Kabat-Zinn이 환자용으로 개발한 하타요가임. 비교적 하기 쉬운 동작으로 구성됨.

아래의 표 1에는 사례연구 대상인 4명 암 환자의 명상치유 프로그램의 회기별 참석상황이 제시되어 있다. 한 참여자(16번)의 경우 첫 6회기 동안 부인도 함께 참석하였다.

본 사례연구의 질적 분석에 포함된 4명의 암 환자에 대해서 사전, 사후 및 3개월 뒤의 추적조사 기간에 걸쳐서 측정한 불안, 우울, 마음챙김 수준, 수면, 혈압 및 코티졸 수치는 아래의 표 2에 제시되어 있다.

위 표 2를 보면, 첫 번째 사례(환자 ID 5번)는 스트레스 호르몬인 타액 코티졸의 수준이 추적조사 기간에 사전 측정에 비해 많이 떨어진 반면 타액 염증지수(CRP)는 높아졌음을 보여준다. 이는 스트레스 수준은 감소되었지만 염증의 수준은 높아져서 피로 수준이 높아졌음을 시사한다. 또한 마음챙김 요인 중 주의력이 다소 증가하였고, 수면의 질도 향상되었으며, 불안 및 우울의 수준도 낮아졌음을 보여주었다.

두 번째 사례(환자 ID 6번)는 최고혈압이 감소하였고 코티졸의 수준 및 염증지수의 수준도 크게 낮아졌다. 이는 스트레스 수준의 감소와 염증 수준의 저하에 따른 피로 수준이 낮아졌음을 시사한다. 또한 마음챙김 요인 중 기술이 높아졌고, 수면의 질 향상 및 우울 수준의 감소도 보여주었다.

세 번째 사례(환자 ID 8번)는 최저혈압이 안정권으로 떨어졌고 코티졸의 수준도 낮아져서 스트레스 수준이 낮아졌음을 보여주었다. 또한 마음챙김 요인 중 기술이 현저하게 높아졌지만, 우울 수준은 낮은 수준에서 평균 수준으로 높아졌음을 보여주었다.

네 번째 사례(환자 ID 16번)는 코티졸의 수준이 많이 낮아졌지만 타액 염증지수(CRP)는 높아졌음을 보여준다. 이는 스트레스 수준은 감소되었지만 염증의 수준은 높아져서 피로 수준이 높아졌음을 시사한다. 또한 수면의 질도 향상되었고, 불안의 수준도 낮아졌음을 보여주었다.

4명의 응답자 중에서 절반인 2명이 명상을 꾸준히 수행한다고 응답하였다. 이는 명상 프로그램이 연구참여자로 하여금 교육받은 명상기법을 집에서도 꾸준히 실시하여 장기적으로 효과를 나타낼 가능성이 큼을 시사한다고 여겨진다.

명상치유 집단 참여자들의 회기 중 행동관찰 내용과 회기후 소감기록지의 내용을 통해 회기내 반응을 살펴보면, 대체로 잡념을 많이 호소하고 있었음을 보여주었다. 그밖에 불면증, 통증을 호소하는 경우가 많았다.

본 연구는 4명의 암 환자를 대상으로 한 질적 사례분석 연구로서, 최근에 스트레스 감소를 위해 적용되기 시작한 마음챙김명상 프로그램(MBSR)의 한국판을 실시하여 사전, 사후 및 3개월 뒤의 추적조사 기간에 걸쳐서 불안, 우울, 마음챙김 수준, 수면, 혈압 및 코티졸 수치의 변화를 살펴보았다.

본 사례연구에 포함된 암 환자는 한국판 마음챙김 명상프로그램에 8회기 이상 참여한 환자들이었다. 프로그램을 진행할 때에는 암의 속성상 기운이 부족하고 힘들어 하여 환자들이 실습과제를 잘 따라오지 못하거나, 회기를 빠지는 사람들이 많은 경우에는 이전 회기의 내용을 반복하거나 복습하였고, 8회기 이후에도 계속 프로그램을 제공하여, 총 8회 이상 참석한 환자를 본 사례연구의 대상으로 하였다.

사례 검토 결과는 4명의 사례 대상 환자들에서 타액 코티졸로 측정한 스트레스 수준이 감소하였음을 보여주었다. 일일 타액 코티졸 수준은 스트레스 및 건강과 관련되고，종종 암 생존자들은 코티졸 조절이 잘 안 되며，이러한 조절장애(dysregulation)는 더 짧은 생존 기간과 관련이 있기 때문에 의미가 있다(Sephton，Sapolsky, Kraemer，& Spiegel，2000: Shapiro & Carlson, 2009에서 재인용). 이런 변화는 수면-각성 패턴이 호전되고 있음을 뒷받침하는 것으로 시사된다. 또 혈압의 수준도 두 번째 & 세 번째 사례에서 낮아진 것으로 나타났는데, 이는 고혈압이 심장혈관계 질환의 발병에서 가장 큰 위험 요인이고，통상적인 유형의 화학요법을 받은 암 환자들이 암 처치에 내포된 독성(toxicity) 때문에 심장의 문제를 일으킬 위험이 더 크다는 점에서 바람직한 결과이다(Carlson, 2012).

수면의 질에 대해서는 4명의 사례 중에서 3명(첫번째, 두 번째, 네 번째 사례)에서 호전되었음이 나타났다. 수면과 관련하여 Carlson과 Garland(2005)는 MBSR에 참가하기 전 63명의 암 환자 표본에서 수면장애의 비율이 약 85%로 매우 높다는 사실을 발견했다. MBSR 프로그램에 참가하기 전의 수면장애는 자기보고된 스트레스 및 기분장애의 수준과 밀접한 연관이 있었다. 또한 MBSR 집단 참여자 중에서 마음챙김 수행을 많이 했다고 보고한 사람들은 심리적 고통과 가장 강력하게 연관된 수면의 질 척도에 의미있게 호전되었음을 보여주었다. 이는 수면의 문제가 있는 유방암 환자들에게서 수면의 질을 높여주는데 MBSR이 유망한 개입법이 될 수 있음을 시사한다.

불안 또는 우울 수준은 4명의 사례에서 모두 낮아진 것을 보여주었다. 이는 관련된 선행연구 결과와 맥락을 같이 한다. 종래 불안이나 우울에 대해 효과적인 개입은 인지행동요법으로 인정되어왔다. 심각한 고통을 호소하고 좌절감에 빠져있으며 잡념에 시달리는 암 환자의 특성을 감안할 때 전통적인 인지행동요법은 적용하는데 한계가 있다고 보이며, 암 환자의 불안이나 우울의 완화에 효과적일 수 있음을 시사하는 이 결과는 MBSR이 유망한 개입법이 될 가능성을 보여준다고 여겨진다.

추적조사에서는 4명의 응답자 중에서 절반인 2명이 명상을 꾸준히 수행한다고 응답하였다. 이는 명상 프로그램이 연구참여자로 하여금 교육받은 명상기법을 집에서도 꾸준히 실시하여 장기적으로 효과를 나타낼 가능성이 큼을 시사한다고 여겨진다.

본 질적 사례연구의 제한점은 다음과 같다. 우선 사례의 질적 분석 대상자가 4명이어서 연구결과를 일반화시키는 데 어려움이 크다. 또한 사례분석 대상자 4명에 대한 각각의 코티졸 및 CRP수치가 일관성이 적다고 보여진다. 또 코티졸의 감소 추세를 보여준 사례(환자 ID 5번)에서는 사후 검사에서 코티졸을 측정하지 못하였다. 이는 프로그램의 효과에 대한 뒷받침을 약화시키는 것으로 여겨진다. 이는 코티졸과 CRP 같은 면역 관련 생리적 측정치가 원래 변동성이 큰 점을 고려할 때 내재적 문제점으로 여겨진다. 차후 연구에서는 코티졸의 일일 측정 회수를 늘릴 필요가 있다고 여겨진다.

마음챙김 프로그램을 진행하면서 선정된 참여자가 처음부터 참여하지 않거나 중도탈락자가 많이 발생하였다. 미국에서도 8회기의 마음챙김 프로그램을 모두 이수하는 사람은 약 50%로 보고되고 있다. 따라서 앞으로는 암 환자의 특성을 감안하여 고통을 줄여주는 전략을 키워서 참여의욕을 높일 방안이 마련될 필요가 크다고 생각된다.